Lo screening dei tumori genitali femminili

Prevenzione dei tumori della sfera genitale femminile

Università degli Studi di Verona

Tesi di Diploma

Ilaria Longariva

 

Definizione dello screening

Per screening si intende un’indagine attuata non su richiesta del paziente ed a seguito di specifici disturbi. Ha come obiettivo la prevenzione e diagnosi precoce di una prestabilita patologia, in modo di ridurrne il tasso di morbilitá e mortalitá.

In oncologia, col termine di diagnosi precoce si intende l’individuazione di una neoplasia in un paziente che, in assenza di sintomi specifici, si sottopone ad accertamenti diagnostici di propria iniziativa o, più spesso, su invito personale nell’amb ito di programmi di screening. Il concetto di diagnosi precoce sottintende la mancanza di sintomi per quella determinata malattia; altrimenti, si tratta di diagnosi tempestiva.

Lo screening puó essere “di massa”, se interessa l’intera popolazione, o “selettivo”, diretto ad un gruppo di popolazione particolarmente a rischio. Questo puó essere connesso con l’etá, sesso, familiaritá, specifici dati anamnestici, attivi tá lavorativa o altri fattori segnalati da indagini epidemiologiche.
1.Patologia

  1. La malattia deve essere di frequente riscontro e costituire un serio problema sanitario per il singolo individuo e la societá.
  2. La storia naturale della malattia deve essere ben conosciuta e prevedere una fase precoce ed asintomatica di sviluppo.
  3. Bisogna disporre di un’efficace terapia per le fasi iniziali della malattia.
  4. Il trattamento dello stadio presintomatico deve condizionare favorevol-mente la prognosi a lungo termine.

2. Test diagnostico

  1. Il test deve essere poco costoso, specifico, sensibile e privo di rischi.
  2. Il test deve essere accettabile per la popolazione in esame, perció deve essere di semplice e facile esecuzione ed indolore.

Il costo complessivo (incluso le spese per la diagnosi e trattamento) deve essere finanziariamente proponibile.

ANATOMIA DELLA VAGINA
Nella donna adulta il collo dell’utero può essere considerato una formazione tronco-conica canalicolare che collega la vagina alla cavità uterina. L’inserzione vaginale delimita il collo dell’utero in due porzioni: sopravaginale e intravaginale. La porzion e intravaginale del collo uterino è la formazione anatomica osservabile, dopo applicazione dello speculum, all’ estremità superiore della vagina: di forma conica, con orifizio centrale (orifizio esterno del canale cervicale) il collo dell’utero è rivestito da diversi tipi di epitelio, malpighiano e cilindrico, che in condizioni di normalità rivestono rispettivamente l’esocollo e l’endocollo. Sensibile a stimolazioni diverse, soprattutto ormonali, l’epitelio malpighiano esocervicale che riveste anche la vagi na, in condizioni di eutrofismo è costituito da diversi strati cellulari: strato delle cellule basali, parabasali, intermedie e superficiali che conferiscono allo stesso un carattere pluristratificato. Lo stroma sottostante, sprovvisto di ghiandole e costi tuito da connettivo fibroso, è separato dallo strato delle cellule basali dell’epitelio da una membrana basale; presenta modificazioni in relazione alle varie fasi del ciclo mestruale come anche a diverse condizioni che possono verificarsi nelle varie età della vita. Contiene glicogeno, fatto questo che assume notevole importanza in colposcopia.

L’endocervice è invece rivestita da un unico strato di cellule cilindriche, mucosecernenti che non contengono glicogeno e che anche per questo si differenziano dall’epitelio malpighiano normale. Sono altresì presenti cellule ghiandolari ciliate non mucosec ernenti che intervengono nella distribuzione e nella mobilizzazione del muco.

L’orifizio uterino esterno (O.U.E.) segna, in condizioni di perfetta normalità, il punto ideale di passagio fra epitelio malpighiano esovervicale ed epitelio cilindrico endocervicale.

Le cellule dell’Epitelio Malipighiano si distinguono in quattro tipi: cellule basali, parabasali, intermedie e superficiali.

Le cellule dell’Epitelio Cilindrico Endocervicale si distinguono in due tipi: cellule secretorie e cellule ciliate.

Correntemente si usa indicare come punto di riferimento ideale per il passagio fra epitleio malpighiano esocervicale ed epitleio cildindrico endocervicale la zona che corrisponde all’orifizio uterino esterno (O.U.E.).

Nella pratica clinica tuttavia una tale condizione “ideale” si rileva solo eccezionalmente. La localizzazione della zona di passaggio fra i due epiteli varia sia nel corso delle varie epoche della vita, sia in funzione di eventi fisiologici, fisiopatologic i o francamente patologici. Dopo i primi mesi di vita intrauterina, l’epitelio malpighiano mostra una tendenza a progredire in direzione del canale cervicale. Solo al momento della nascita la zona di passaggio tra i due epiteli si sposta dall’interno del c anale cervicale verso l’esterno, portandosi a livello dell’orifizio uterino esterno. Modificazioni ulteriori della localizzazione della zona di giunzione si hanno alla pubertà, quando può aversi un discreto grado di esteriorizzazione della mucosa cilindric a endocervicale. Questa condizione si riscontra con variabile incidenza durante tutto il periodo fecondo: la zona di passaggio fra i due epiteli viene quindi a situarsi sull’esocollo, oltre l’orifizio uterino esterno. Lo stato gravidico accentua il grado d i eversione dai 40 anni di età va incontro ad una progressiva, graduale riduzione; di conseguenza nell’età piú avanzata la zona di passaggio fra i due epiteli viene frequentemente a localizzarsi oltre l’orifizio uterino esterno, nell’endocollo.

É assai raro che da un epitelio malpighiano maturo e completamente strutturato si passi direttamente e bruscamente ad un epitelio cilindrico. Il passagio tra epitleio malpighiano esocervicale ed epitelio cilindrico endocervicale avviene attraverso una “zon a di trasformazione“, sede di continue modificazioni cellulari a partenza da elementi di piccola taglia a nucleo attivo.

Tale “zona di transizione” ha una estensione variabile da 1 a 10 mm, con una media di circa 6 mm, e rappresenta un “locus minoris resistentiae” sia a micro-traumi che a fattori infettivi ed infiammatori.

Il corion sottostante è quasi sempre infiltrato da polinucleati e da linfociti e, non raramente, viene messo a nudo dalla caduta di tale rivestimento epiteliale assai fragile e delicato che presenta con elevata frequenza fenomeni di proliferazione cellular e. É proprio per l’estrema dinamicità e per i particolari caratteri della “zona di transizione” che spesso a questo livello possono originarsi processi patologici che portano alla costituzione di strutture epiteliali anormali se non francamente atipiche. É da segnalare pertanto l’importanza che la zona di transizione fra i due epitlei riveste, proprio quale settore di “alto rischio”.

LO SCREENING NELL’ESAME CITOLOGICO
L’ esame citologico é nato nel 1924, quando il Dr. George N. Papanicolaou, studiando l’endocrinologia del ciclo mestruale, notó casualmente che negli strisci vaginali si potevano trovare cellule neoplastiche a partenza dal collo uterino. Questo scoperta venne presentata nel 1928 a Battle Creek (Michigan) e di conseguenza venne sempre più approfondito ed elaborato.

Con l’introduzione del test citologico si constató ben presto che nello striscio era possibile identificare lesioni “cancerose” ancora confinate all’epitelio cervicale (carcinoma in situ). Si ritenne che il trattamento ne avrebbe impedito l’evoluzione vers o il cancro invasivo, si consideró la citologia come l’indagine esclusiva per la diagnosi precoce e la prevenzione del cervicocarcinoma. In base a tali considerazioni, si pensó di attuare uno screening di massa su donne asintomatiche, indicando la meto dica col termine di Pap-test, in riconiscimento agli indiscussi meriti di Papanicolaou.

Il cancro cervicale é quello che maggiormente si presta ad una diagnosi preclinica, in quanto presenta le seguenti caratteristiche:

  1. rimane per lungo tempo in uno stadio preinvasivo(CIN)
  2. la diagnosi e la terapia dello stadio preinvasivo (CIN) consentono di prevenire l’invasinone
  3. Lo stadio di iniziale invasione (“early cancer”), completamente asintomatico, consente ancora interventi di tipo conservativo.

Il gruppo principale da analizzare si trova tra i 20 e i 60 anni. Inoltre è importante sottoporre a tale indagine anche quelle donne che hanno rapporti sessuali giá prima dei 20 anni e le donne oltre i 60 anni, che fin allora non si sono mai sottoposti ad una visita ginecologica o hanno un esame colposcopico sospetto.

Gli intervalli fra un Pap-test e l’altro possono allargarsi fino ai 2 anni, se non sono presenti dei sintomi o esami citologici e colposcorici sospetti. Dopo i 35 sarebbe sufficente eseguire il Pap-test ogni 5 anni fino ai 60 anni.

IL METODO DEL PRELIEVO CITOLOGICO
E’ indispensabile che il prelievo venga eseguito correttamente per essere così rappresen-tativo di tutta la popolazione cellulare cervicale, normale ed anormale.

La quasi totalità delle lesioni precancerose e dei carcinomi squamosi prendono origine al confine tra epitelio squamoso originale esocervicale e quello colonnare endocervicale (giunzione squamocolonnare). Tale zona coincide con l’epitelio metaplasico e ha sede sull’esocollo o all’interno del canale cervicale. Coll’avanzare dell’etá, la giunzione squamocolonnare tende a risalire nel canale cervicale e pertanto puó non essere interessata dal prelievo. Un preparato citologico soddisfacente deve contenere cel lule squamose, cellule colonnari endocervicali e/o cellule metaplasiche, a dimostrazione che il prelievo ha interessato la giunzione squamocolonnare.

La qualitá degli strisci inviati al laboratorio dipende dal grado di preparazione ed impegno di chi li esegue ed é stato dimostrato che per tale compito é preferibile un’èquipe paramedica ben addestrata e motivata a dei medici disattenti e frettolosi.

Lo striscio va accompagnato da una scheda contenente i principali dati anagrafici e clinici della paziente, con particolare riferimento alla patologia cervicale.

Deve contenere:

  1. Etá della paziente
  2. Caratteri del ciclo (ultima mestruazione, graviditá, menopausa)
  3. Interventi vaginali recenti (raschiamento, biopsia)
  4. Interventi ginecologici più grandi (estirpazione dell’utero, radiazioni)
  5. Ogni momento di sospetto sia in senso clinico o colposcopico

Come si esegue il prelievo del materiale citologico:

Uno striscio é solo attendibile se contiene materiale a sufficienza dell’esocollo ed endocollo vaginale.

  1. Si deve avere un mezzo di prelievo, che può esser una spatola (Ayre) o solo un tamponcino di cotone.
  2. Un vetrino con scritti i dati esatti della paziente, per evitare scambi con altre pazienti.
  3. A questo punto viene intromesso nella vagina uno speculum per evidenziare la portio. Se ci sono delle secrezioni ecessive di muco, si cerca di levarle delicatamente con un batuffolo di cotone.
  4. Prima del prelievo dello striscio si deve escludere un’infezione.
  5. Il prelievo del materiale viene fatto girando di 360 gradi con lieve pressione il mezzo di prelievo sul suo asse. Durante il prelievo si deve badare che si strisci tutto il tessuto squamocolonnare.
  6. Il materiale prelevato viene quindi strisciato sul vetrino in direzione longitudinale, facendo attenzione che diventi regolare e non rimangano dei depositi di muco sul vetrino stesso.
  7. Il preparato viene subito fissato (ATTENZIONE: non si deve seccare), e deve rimanere almeno per un ora nel liquido di fissaggio (alcool 96%). Una fissazione di piú ore o anche giorni non danneggia il preparato.
  8. Successivamente tutto il campione viene spedito in citologia, dove gli strisci cervicali vengono colorati con il metodo ideato da Papanicolaou nel 1942 e da allora piú volte mocificato.

I falsi negativi, cioé la mancata evidenziazione di una lesione precancerosa o di un cancro, sono essenzialmente imputabili a:

  1. Errore della paziente: rifiuto dello screening od inosservanza delle scadenze di questo.
  2. Errore del medico: inadeguato prelievo e fissazione dello striscio, incompleta od errata compilazione della scheda di accompagnamento.
  3. Errore di laboratorio: inadeguato allestimento e colorazione dello striscio, errore di lettura, di trascrizione o sommunicazione del referto citologico.

LA REFERTAZIONE CITOLOGICA

La classificazione secondo Papanicolaou

Si basa su 5 classi:

Classe I striscio chiaramente benigno (normale)

Classe II striscio con minime anomalie (“atipie”) cellulari, considerati benigne;

Classe III striscio con evidenti anomalie (“sospette”) cellulari, non chiaramente riferibili a neoplasia;

Classe IV striscio “molto probabilmente” riferibile a neoplasia;

Classe V striscio francamente maligno e quindi positivo per cancro.

 

Con il diffondersi del Pap-test, molti citopatologi sentirono la necessit di modificare o sostituire le originali classi di Papanicolauou con termini piú rispondenti ai diversi quadri di patologia cervicale e alla esigenza del clinico.

La nomenclatura della OMS

Questa nomenclatura risale all’anno 1973. Si basa su una diagnoni descrittiva, che concordano con la diagnosi istopatologica. Ancora oggi viene usata da molti centri istopatologici.

La nomenclatura CIN

(Neoplasia Cervicale Intraepiteliale)

La CIN si differenzia solo dalla nomenclatura della WHO, che riassume la displasia grave ed il carcinoma in situ in un solo gruppo (=CIN III).

La nomenclatura di BETHESDA

Negli Stati Uniti di America nel 1989 veniva proposto la nomenclatura di BETHESDA.

Nella nomenclatura di BETHESDA viene differenziato solo tra Low-Grad SIL (Lesione SquamosaIntraepiteliale) (=CIN I) e High-Grad SIL (=CIN II e III).

Lo scopo di ogni nomenclatura é:

  • che il ginecologo, il citologo e il patologo usino la stessa nomenclatura
  • che gli esiti di diversi esami possono essere paragonabili

La nomenclatura della OMS ha il vantaggio che puó essere introdotto senza problemi in ogni altra nomenclatura. Così è possibile intendersi in diverse nomenclature.

PAPANICOLAOU WHO CIN BETHESDA
Classe I NORMALE NORMALE
Classe II NORMALE con minime alterazioni NORMALE con lieve modificazioni reattive o riparative
Classe III DISPLASIA

displasia lieve

displasia media

displasia grave

 

CIN I

CIN II

CIN III

SIL

SIL di basso grado

SIL di alto grado

SIL di alto grado

Classe IV CARCINOMA IN SITU CIN III SIL di alto grado
Classe V CARCINOMA SQUAMOSO INVASIVO, ADENOCARCINOMA CARCINOMA SQUAMOSO, CELLULE GHIANDOLARI ANORMALI, ADENOCAR., ALTRE NEOPLASIE

La nomenclatura di MONACO II

Questa nomenclatura é quella che viene usata nella nostra USL. E’ formata da una divisione in gruppi da I a V, con una specificazione diagnostica. Il significato dei 5 gruppi non corrisponde piú alla divisione di Papanicolaou.

Gruppo 0:

Il preparato non valutabile

Si tratta di prelievi che non ammettono diagnosi, a causa della non sufficiente quantitá o qualitá del prelievo (materiale non rappresentativo). In questo caso non si puó fare una diagnosi.

CONSIGLIO: ripetere lo striscio

Gruppo I:

Striscio completamente innoquo

Nel gruppo I vengono messi tutti gli strisci completamente negativi. Dal referto risulta che l’ambito vaginale e cervicale sono normali.

CONSIGLIO: Lo striscio puó essere fatto con il prossimo controllo di routine

Gruppo II:

Nessuna cellula maligna nel prelievo

Nel gruppo II si trovano di regola tutti i cambiamenti infettivi, ma anche degenerativi e metaplasici lievi. Si tratta di prelievi che non portano consequenze nel riguardo della prevenzione. Il quadro citologico ci puó evidenziare che c’é un cambiamento b enigno o con bisogno di cura.

Il 97% di tutti gli strisci ginecologici appartengono al gruppo I e II.

CONSIGLIO: Lo striscio viene ripetuto con il prossimo controllo di routine

Gruppo IIW:

Strisci con bisogno di controllo, ma senza rilievi di malignitá

Strisci di questo gruppo non si lasciono iquadrare definitivamente come benigni. Una gran parte di questi strisci contengono solo poco materiale representativo.

CONSIGLIO: Striscio di controllo dopo sanazione della condizione locale (infezione, ecc)

Gruppo III:

  • displasia lieve (CIN I)
  • displasia media (CIN II)
  • cambiamenti cellulare non classificabili di basso grado
  • cambiamenti glandolari della endocervice non escludibile
  • cambiamenti endometriali non esclusi

Tutti i quadri cellulari che non sono giudicabili con siccurezza, ma contengono cellule insolite, cambiamenti di cellule o insinuazioni di malignitá, vengono messe in questo gruppo (III). Per principio si deve considerare uno striscio del gruppo III come positivo fino che non si ha chiarito la causa della displasia.

I controlli portano di solito a un chiaro quadro di negativitá o positivitá. Se dopo il terzo striscio invece risulta ancora del III gruppo si deve fare un chiarimento colposcopico con prelievo istologico.

CONSIGLIO: Striscio di controllo con eventuale colposcopia.

Gruppo IV:

  • displasia grave (CIN III)
  • carcinoma in situ (CIN III)
  • carcinoma microinvasivo

Un carcinoma invasivo in questi casi non si può escludere.

CONSIGLIO: E’indicato un chiarimento istologico.

 

Gruppo V:

  • carcinoma squamoso invasivo
  • adenocarcinoma dell’endocervice
  • adenocarcinoma dell’endometrio
  • altri malignomi

Solo se sono presenti evidentemente cellule tumorali, si può fare la diagnosi di un carcinoma.

CONSIGLIO: Immediato chiarimento istologico

Giudizio del materiale nel riguardo di qualitá e quantitá

Una diagnosi citologica affidabile, puó essere posta solo a materiale rappresentativo.

MATERIALE RAPRESENTATIVO

  • sufficiente
  • in buono stato
  • strisciato simmetrico e piatto sul vetrino
  • presenta di cellule squamosi della portio e della zona di transizione
  • presenta di cellule cilindriche dell’endocervice

MATERIALE RAPPRESENTATIVO A QUESTE CONDIZIONI:

  • scarso materiale cellulare
  • scarse cellule utili per la diagnosi
  • nessuna cellula squamosa o
  • cellula cilindrica oppure cellule della zona di transizione
  • il materiale è stato strisciato troppo spesso sul porta oggetti
  • le cellule sono degenerate gravemente (infezione, atrofia), cosìche un referto puó essere dubbio
  • le cellule sono sovraposti di leucociti, istiociti, sangue, essudato i detriti, così che non possono essere evvidenziate.

Si tratta di strisci di quantitá e qualitá insufficiente

MATERIALE NON RAPPRESENTATIVO:

  • il materiale non è sufficiente per una diagnosi
  • il materiale cellulare degenerato del tutto oppure autolisi massiva
  • il materiale cellulare è sovvraposto totalmente da elementi infettivi

L’ESAME COLPOSCOPICO
La colposcopia nacque in Germania ad opera di Hans Hinselmann, direttore della Clinica Ginecologica dell’Università di Amburgo.

Inizialmente Hinselmann osservò la portio senza alcun particolare trattamento. Nel 1928, il patologo viennese Walter Schiller scoprì che l’epitelio squamoso differenziato contiene glicogeno e può quindi colorarsi in vivo con una soluzione jodurata di Lugol ; al contrario, l’epitleio anomalo e carcinomatoso non contiene glicogeno e pertanto non prende il Lugol. Qualche anno dopo, Hinselmann si rese conto che l’acido acetico, impiegato per allontanare il muco dal collo uterino, reagiva con l’epitelio squamoso non glicolgenato, determinando la comparsa di un colore bianco, più o meno intenso a secondo della densità nucleare. Usando l’acido acetico, Hinselmann fu in grado di individuare una serie di lesioni, cosiddette “aree matrici del carcinoma“, di cui ricerc ò sistematicamente una correlazione col substrato istologico.

La colposcopia si diffuse prima in Germania e nei paesi di lingua tedesca, dove vennero pubblicati i primi importanti testi ed atlanti, per lo più ad opera di allievi di Hinselmann.

TECNICA DELL’ESAME COLPOSCOPICO
La colposcopia consiste nell’osservazione a diverso ingrandimento del collo uterino e può estendersi alla vagina e alla vulva. L’esame richiede l’uso di alcuni reagenti e prevede i seguenti tempi:

Buona evidenziazione della portio mediante speculum.

Esame diretto del collo uterino (senza preparazione), dopo eventuale sua detersione con soluzione fisiologica. È così possiblile riconoscere la configurazione ed il colore degli epiteli squamoso e colonnare, un’eventuale cheratosi od anomalie vascolari, me glio documentabili interponendo un filtro verde.

Esame dopo test all’acido acetico. Mediante ripetute toccature con batuffolo di cotone, si applica sul collo uterino una soluzione di acido acetico al 3%, il cui effetto compare immediatamente o modificarsi per la comparsa di chiazze bianche uniformi o con disegno di punteggiatura e/o mosaico in aree precedentemente normali.

Esame dopo applicazione di Lugol (test di Schiller). Consente di definire meglio il confine degli epiteli anomali senza di norma fornire ulteriori elementi di valutazione, data la sua elevata aspecificità. Nell’ambito dell’infezione subclinica da HPV si di mostra comunque utile precisare la natura virale di alcuni quadri colposcopici.

DIAGNOSI COLPOSCOPICA

REPERTI COLPOSCOPICI NORMALI

Epitelio squamoso originale

Epitelio colonnare

Zona di trasformazione normale

REPERTI COLPOSCOPICI ANORMALI

All’interno della zona di trasformazione

Epitelio acetobianco *

Piatto

Micropapillare o microconvoluto

Punteggiatura*

Mosaico*

Leucoplachia*

Iodonegatività

Vasi atipici

Fuori dalla zona di trasformazione (p.e. esocollo, vagina)

Epitelio acetobianco*

Piatto

Micropapillare o microconvoluto

Punteggiatura*

Mosaico*

Leucoplachia*

Iodonegativitý

Vasi atipici

CARCINOMA INVASIVO COLPOSCOPICAMENTE SOSPETTO

COLPOSCOPIA INSODDISFACENTE

Giunzione squamocolonnare non visibile

Infiammazione severa o atrofia severa

Collo uterino non visibile

ASPETTI MISCELLANEI

Superficie micropapillare non acetobianca

Condiloma esofitico

Infiammazione

Atrofia

Ulcera

Altro

 

* Indicare se alterazioni di grado minore o maggiore:

Alterazione minori Alterazioni maggiori

Epitelio acetobianco Epitelio acetobianco

Mosaico fine Mosaico grossolano

Punteggiatura fine Punteggiatura grossolana

Leucoplachia sottile Leucoplachia spessa

Vasi atipici

Erosione

ERRORE IN COLPOSCOPIA
É difficile che al colposcopista sfugga un cancro invasivo; nella gran parte dei casi l’errore riguarda lesioni di minore gravità (CIN).

Ci sono tre principali ostacoli ad una corretta diagnosi colposcopica: lesione esclusivamente localizzata nella parte alta del canale cervicale; accentuata vascolarizzazione, spesso con sanguinamento da contatto, che maschera la vera natura dell’epitelio s ottostante, dovuta a Trichomonas v. o ad altri microorganismi; risalita postmenopausale della giunzione squamocolonnare (colpospopia insoddisfacente)

Per evitare errori in colposcopia:

Eseguire la colposcopia solo una volta noto il risultato citologico; nel caso il colposcopista dovesse ricercare una lesione segnalata in citologia, osserverà il collo uterino con maggior attenzione.

Dedicare all’esame colposcopico il tempo necessario. Eseguire sempre la biopsia in presenza di lesioni di non chiaro significato; il ricorso alla biopsia sarà inversamente proporzionale al grado di esperienza del colposcopista.

LA QUALITÁ DELLA COLPOSCOPIA
A differenza della citologia e istologia, l’immagine colposcopica non è archiviabile, risultando così difficile un controllo di qualià. Si potrebbe sistematicamente alla colpofotografia, ma si tratta di una procedura costosa e non sufficientemente standard izzata. Anni addietro la colposcopia veniva eseguita solo in centri universitari con medici specializzati ed esperti, mentre oggi viene effettuata da un numero sempre maggiore di ginecologi presso ambulatori pubblici o privati decentrati, senza adeguata

esperienza e così di qualità più bassa.

LA PALPAZIONE DEL SENO

La palpazione del seno non si può considerare direttamente una prevenzione. Con la palpazione si può scoprire solo un nodo di ca. 1 cm, questo vuol dire che la fase clinica di un tumore inizia relativamente tardi con la comparsa di sintomi diretti o indire tti. Persino la registrazione di piccolissimi tumori con la mammografia non è una reale diagnosi precoce. Così è comprensibile che il carcinoma del seno al momento della sua diagnosi nella maggioranza dei casi non è più una malattia locale. Spesso ci sono già delle metastasi, il che vuol dire che si tratta di una malattia sistemica.

Però l’autocontrollo mensile e la visita clinica fatta dal medico sono importanti, pratiche, convenienti, ed sempre possibili.

La visita clinica fatta dal medico

La visita di base si pone al centro della diagnosi medica del tumore al seno ed è un elemento integrativo di tutte le visite di prevenzione ginecologiche. Dato però che le visite di prevenzione vengono fatte in intervalli più o meno lontani, non si può rin unciare all’autocontrollo mensile.

ISPEZIONE

Molte volte si nota una differenza tra i due lati, ma senza significato patologico, che può turbare la paziente. La pelle sopra un tumore può apparire ritirata, specialmente nei tumori superficiali o progrediti. Se la cute è arossata sopra il tumore si pon e il sospetto di un carcinoma infiammatorio. Ciò succede specialmente quando questo arossamento è associato a un edema. Il capezzolo è rientrante quando ci sono dei tumori centrali o submammillari. D’altra parte anche processi benigni possono provocare que sto processo. Questo sintomo va perciò controllato con attenzione.

PALPAZIONE

Capezzolo: In ca. 30% dei carcinomi del seno è coinvolto il capezzolo. Il coinvolgimento del capezzolo dipende dalla lontananza del carcinoma dal capezzolo stesso.

Glandole mammaria: Quando si nota un tumore palpabile si esamina la grandezza, la consistenza, la forma, lo spostamento e la delimitazione del tessuto mammario circostante.

Un segno negativo per la prognosi è rappresentata da un tumore fissato alla fascia sottostante. Anche metastasi cutanee (nodi intra- e subcutanei o un edema cutaneo) sono un parametro di malignità. La relazione di un tumore con la cute si può valutare con il test di plateau secondo JACKSON (il sollevamento della cute attorno a un tumore tastabile porta ad un appiattimento o una retrazionedirettamente sopra il

tumore.

Zona ascellare: si palpno i linfonodi che vengono valutati secondo grandezza consistenza, numero e mobilità. ATTENZIONE: la palpazione non garantisce sicurezza! (in 20 – 40% dei casi risulta un esito negativo e lo stesso numero vale viceversa). Metastasi a scellari si trovano già in 50% dei casi di carcinoma del seno da 2 – 3 cm di diametro.

La visita clinica e la valutazione del seno hanno i loro limiti. I tumori inferiori all’1 – 2 cm di diametro spesso non sono palpabili, o lo sono solo in presenza di un seno piccolo. Seni medi sono già più difficili da valutare, seni grandi spesso invaluta bili.

L’interpretazione di un reperto è ancora più problematico. La esattezza diagnostica dell’ispezione e palpazione sta solo al 60 – 70%. Quanto più piccola è la resistenza tanto più difficile diventa differenziare un reperto benigno da un carcinoma mammario. In nessun caso ci si deve fidare della impressione clinica di un tumore palpabile. Si devono usare in aggiunta altri metodi d’esame.

IL METODO SONOGRAFICO

Il metodo sonografico per la diagnosi del seno ultimamente viene spesso propagato. Può individuare tumori che hanno un diametro di almeno 1 cm e può differenziare tumori solidi da tumori cistici. Ma non è possibile fare una differenziazione tra i tumori so lidi che possono essere carcinomi, fibroadenomi o lipomi. Anche questo metodo viene usato additivamente con poche eccezioni insieme ad altri metodi.

Per esempio: Si fa spesso una sonografia prima di una punzione.

ESAME CITOLOGICO DALLA GHIANDOLA MAMMARIA

La diagnosi morfologica delle neoplasie si può effettuare con il classico esame istologico o con la citologia.

La punzione del seno

L’esame citologico delle ghiandola mammaria permette solo in casi ecezionali una vera diagnosi precoce, perchè il tumore da pungere deve avere almeno il diametro di 1 cm per venire centrato (ATTENZIONE: punzione ad un punto sbagliato!!). Rappresenta un ve ro arricchimento per la scelta di trattamento del tumore mammario. Per ogni nodulo palpabile si dovrebbe fare una punzione.

TECNICA:

Si adopera una siringa di plastica da 10 – 20 ml e un ago da 0,6 mm di diametro. La punzione viene eseguita senza anestesia. La cute viene isinfettata e il nodulo viene tenuto fermo tra il pollice e l’indice. Nodi superficiali vengono punti con un ago di 3 cm di lunghezza, quelli sottostanti con un ago più lungo di 6 cm o più lungo ancora. Se l’ago e arrivato al tumore si forma un vuoto nella siringa tenendola in aspirazione. Per ricevere più materiale possibile, mentre si aspira, si deve muovere l’ago in a vanti e in dietro e in diverse direzioni. Prima di uscire con l’ago dal tumore si fa ritirare lo stantuffo della siringa sotto l’azione del vuoto fino allo scatto. Viene successivamente tolto l’ago dalla siringa, che viene riempito con l’aria e viene rimes so l’ago. Il contenuto dell’ago viene strisciato uniformemente su un porta oggetti e fissato subito (ATTENZIONE: il rinsecchimento del materiale può rendere impossibile la valutazione). Lo striscio viene colorato secondo GIEMSA o secondo PAPANICOLAOU (fiss ato subito).

 

CHI DEVE FARE LA PUNZIONE DEL SENO:

La punzione fatta dal “citologo clinico” ha i seguenti vantaggi:

  • Viene informato dal medico curante e dalla paziente su anamnesi, clinica e reperti di laboratoro.
  • Esegue personalmente l’ispezione e la palpazione per giudicare la localizazzione, l’estensione, l’aderenza e la consistenza del nodo.
  • Durante la punzione riceve certe informazioni importanti, che gli possono dare indicazioni sui cambiamento del seno.
  • Può giudicare subito con lo striscio, se il materiale della punzione è rappresentativo o se la punzione deve esser ripetuta.
  • La diagnosi può essere fatta entro 15 – 30 minuti. Questo è un fattore psichico importante per la paziente.
  • Di solito ogni medico che ha imparato la tecnica della punzione può eseguirla

I VANTAGGI DEL METODO

  • Il metodo è facile
  • L’impegno per la paziente è ridotto. La punzione può essere eseguito ambulatoriamente e senza anestesia. E’ praticamente indolore.
  • La punzione può essere ripetuta più volte
  • I costi sono bassi – Il chirurgo sa già, se deve essere fatta un operazione, in che cosa consiste e può informare già prima la paziente.

SICCUREZZA DEGLI DIVERSI METODI DIAGNOSTICI

  • Clinica (palpazione e ispezione 60 – 70%)
  • Mammografia (sonografia) ca. 80%
  • Punzione ca. 90%

LA PREVENZIONE CITOLOGICA DEL CA DELLA PORTIO IN ALTO ADIGE
La prevenzione citologica del CA della portio in Alto Adige viene eseguita dal 1970 a tutte le donne dai 14 anni ai 65 anni. Gli ultimi 5 anni nel Alto Adige si presentavano ca . 60.000 donne di ca. 151.000 donne al controllo annuale. Questo è solo un 40 % delle donne che si dovrebbe sottoprsi alla visita.

In segue voglio elencare una statistica per rendere più chiare le idee:

 

Donne residenti in Alto Adige divise per età
(Situazione del 31.12.1990/1995)

 

 

Di queste donne esaminate in questi 5 anni erano ca. 30.000 che hanno fatto per la prima volta la visita citologica e ca. 330.000 un controllo successivo.

 

Per ultimo ci sono gli esiti degli esami per anno e per tipo del esame.

CONCLUSIONE
Dalla statistica si può vedere, che la prevenzione citologica del CA nelle donne Altoatesine, si dovrebbe ancora intensivare parecchio. La motivazione principale alla prevenzione citologica del CA della portio dovrebbe fare lìostetrica, che Ë siccuramente il primo punto di riferimento e di fiducia della donna.

Si spera che in futuro si riesce a convincere più donne per la prevenzione e aumentare così il numero delle donne che si sottopongono alla visita per minimo al 50% .

 


RINGRAZIAMENTI
Vorrei ringraziare tutti coloro che mi hanno aiutato nella realizzazione della mia tesi, specialmente a:

Dr. F. Welponer, come correlatore della tesi;

Dr.essa Fichtel, per il materiale citologico;

Dr. Falk, per la statistica citologica;

Dr.essa Verdi, per la correzione dei testi;

Springeth Martina, la nostra didattica ostetrica per il sostegno psicologico;

mio fratello Gregor, per avermi aiutata negli aspetti grafici della tesi

 


BIBLIOGRAFIA

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Fonte: http://wwwcip.informatik.uni-erlangen.de

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