251. Embolizzazione dei fibromi uterini (ENG)

Uterine Fibroid Embolization (Uterine Artery Embolization) Introduction Uterine fibroid embolization (also known as uterine artery embolization) represents a fundamentally new approach to the treatment of fibroids. Embolization is a minimally invasive means of blocking the arteries that supply blood to the fibroids. It is a procedure that uses angiographic techniques (similar to those used in heart catheterization) to place a catheter into the uterine arteries. Small particles are injected into the arteries, which results in the blockage of the arteries feeding the fibroids. This technique is essentially the same as that used to control bleeding that occurs after birth or pelvic fracture, or bleeding caused by malignant tumors. The procedure was first used in fibroid patients in France as a means of decreasing the blood loss that occurs during myomectomy. It was discovered that after the embolization, while awaiting surgery, many patient's symptoms went away and surgery was no longer needed. The blockage of the blood supply caused degeneration of the fibroids and this resulted in resolution of their symptoms. This has led to the use of this technique as a stand-alone treatment for symptomatic fibroids. The Procedure The procedure is usually done in the hospital with an overnight stay after the procedure. The patient is sedated and very sleepy during the procedure. The uterine arteries are most easily accessed from the femoral artery, which is at the crease at the top of the leg as shown in the figure. Initially, a needle is used to enter the artery to provide access for the catheter. Local anesthesia is used, so the needle puncture is not painful. The catheter is advanced over the branch of the aorta and into the uterine artery on the side opposite the puncture. A second arterial catheter is then placed from the opposite femoral artery to the other uterine artery. Before the embolization is started, an arteriogram (x-ray) is performed to provide a road map of the blood supply to the uterus and fibroids. After the arteriogram, particles of polyvinyl alcohol (PVA) are injected slowly with X-ray guidance. These particles are about the size as grains of sand. Because fibroids are very vascular, the particles flow to the fibroids first. The particles wedge in the vessels and cannot travel to any other parts of the body. Over several minutes the arteries are slowly blocked. The embolization is continued until there is nearly complete blockage of flow in the vessel. Once one side is completed, the other side is embolized. After the embolization, another arteriogram is performed to confirm the completion of the procedure. Arterial flow will still be present to some extent to the normal portions of the uterus, but flow to the fibroids is blocked. The procedure takes approximately 1 to 1 1/2 hours. Side Effects Most patients will experience several hours of moderate to severe pain after the procedure. There may also be nausea, and possibly fever. The pain and nausea is controlled with intravenous medications, usually with a pump that allows self-administration of the medications. After an initial period of bed rest for six to eight hours, those patients with mild to moderate symptoms may be discharged. Most patients are hospitalized overnight. Most symptoms are substantially improved by the next morning allowing discharge from the hospital. After discharge, most patients will have periodic moderate to severe cramping over several days. Pain medications are prescribed to control these symptoms. These cramping episodes usually diminish over several days. Most patients will feel tired and may have a fever or nausea periodically. All these symptoms usually resolve over several days, but may last longer. Most women can anticipate returning to work 7 to 14 days after the procedure. Complications Complications are anticipated in less than 3% of patients. Serious possible complications include injury to the uterus from decreased blood supply or infection. Fortunately, this is quite rare and hysterectomy to treat either of these complications occurs in less than 1% of patients. Injuries to other pelvic organs is possible but has not yet occurred and the chance of other significant complications is less than 1%. Long-term complications are not expected, although several questions about potential side effects remain. X-rays are used to guide the procedure and this raises a concern about potential long-term effects. In a study measuring the X-ray exposure during uterine embolization, the exposure was found to be below the level that would be expected to cause any health effect to the patient herself or to future children. Pregnancy after Uterine Artery Embolization It is also uncertain what effect blocking the uterine arteries will have on the ability to become pregnant or to carry a pregnancy to term. The large majority of the patients that had this procedure are finished with childbearing and so few women have tried to become pregnant after this procedure. Thus far, at least a dozen patients have become pregnant after this procedure worldwide. This includes a normal cesarean twin delivery and several normal single vaginal deliveries in France. There has been one reported miscarriage and other patients are pregnant at this time. It is also known that patients who have had this procedure for other reasons, such as bleeding after childbirth, have successfully carried pregnancies. However, most patients that have been treated for fibroids thus far are not interested in having a baby and have not sought to become pregnant. Therefore, without further study, we will not know what percentage of patients that wish to become pregnant will be able to do so. As the outcome of pregnancy following UAE is not know, we cannot recommend the procedure for women who plan to have children. Another unresolved question is the effect, if any, of this procedure on the menstrual cycle. The overwhelming majority of women who have had embolization of fibroids have had decreased bleeding with normal menstrual cycles. There have been a few women (most of whom are near the age when menopause would be expected) who have lost their menstrual periods after uterine embolization. It is uncertain whether these cases are a result of decreased ovarian function from the procedure. This question will require further study. Based on this limited information, it appears that this procedure may result in loss of menstrual cycles (premature menopause) in a very small number of patients. Expected Results As of this time, approximately 2000 to 3000 patients have had this procedure world-wide. Initial results suggest that symptoms will be improve in 90% of patients with the large majority of patients markedly improved. Most patients have rated this procedure as very tolerable. The expected average reduction in the volume of the fibroids is 50% in three months, with reduction in the overall uterine volume of about 35%. The long-term outcome is not known, in that the arteries could reopen or collateral vessels could be recruited which might allow regrowth of the fibroids. As of yet this has not been reported in the published series but only short term follow-up is available. Therefore, it is not yet known if the fibroids can regrow. This section was written to provide patients with an overview of uterine fibroid embolization. If you are interested in a more detailed discussion of the reported results, we encourage you to read our references. If you would like to consider this procedure at the Fibroid Medical Center of Northern California, please feel free to contact us. For More Information If you or your gynecologist are  interested in information on this procedure, we invite them to review our Physician's Resource. They may also call us; we would be happy to discuss this procedure with them. Information about Fibroid Medical Center of Northern California Acknowledgement:  We wish to thank Dr. James B. Spies for permission to reproduce material from the Georgetown University web site. References Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron. Arterial embolization to treat uterine myomata. Lancet 1995;346:671-672. Goodwin SC, Vendantham S, McLucas B, Forno AE, Perella R. Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids. JVIR 1997;8:517-526. American College of Obstetrics and Gynecology Technical Bulletin. Uterine Leiomyomata. Number 192. May 1994. Wilcox LS, Koonin LM, Pokras R, Strauss LT, Xia Z, Peterson HB. Hysterectomy in the United States, 1988-1990. Obstet Gynecol1994; 83:549-555. Greenberg MD, Kazamel TIG. Medical and socioeconomic impact of uterine fibroids. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1995;22:625-636. Buttram VC, Reiter RC. Uterine Lyomata:etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981; 36:433-445. Vollenhoven BJ, Lawrence AS, Healy DL. Uterine Fibroids: a clinical review. Brit J Obstet Gynecol 1990; 97:285-298. Friedman AJ, Hoffman DI, Comite F, Browneller RW, Miller JD, For the Leuprolide Study Group. Treatment of Leiomyomata Uteri with Leuprolide Acetate Depot: A double-blind, Placebo-controlled, multicenter study. Obstet Gynecol 1991; 77:720-725. Derman SG, Rehnstrom J, Neuwirth RS. The long-term effectiveness of hysteroscopic treatment of menorrhagia and leiomyomas. Obstet Gynecol 1991; 77:591-594. Hutchins FL. Abdominal myomectomy as a treatment for symptomatic uterine fibroids. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1995;22:781-789. Carlson KJ. Outcomes of hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:939-46. Spies JB, Scialli AR, Jha RC, Fraga VM, Imaoka I, Ascher SM, Barth KH. Initial results from uterine artery embolization for symptomatic leiomyomata. Presented at Radiologic Society of North America, Chicago, November 29, 1998. Nikolic B, Spies JB, Lundsten M. Patient radiation dose associated with uterine artery embolization for leiomyomas. Presented at Radiologic Society of North America, Chicago, November 29, 1998. http://www.fibroidworld.com/UAE.htm FMCNC

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252. Piccola review sulla fibromatosi uterina (ENG)

Etiology It's believed that myomas are monoclonal tumors resulting from somatic mutations of one single neoplastic cell. Factors affecting tumor growth- Despite a genetic predisposition, estrogens, progesterone and HGH(human growth hormone) play an important role in the regulation of the tumor growth. 1-Estrogen Its influence is based on clinical evidence such as: a)myomas generally appear during menacme; b)there is often a rapid growth of myomas during pregnancy and exogenous estrogen therapy; c)there is often a reduction of such tumors during menopause; d)there is an association with other processes estrogen-dependent like endometriosis(50%), fibrocystic changes of the breast(14.8%), adenomyosis(16.5%) and endometrial hyperplasia(9.3%) - (McElin & Bird) e)17B hidroxydesidrogenase: this enzyme transforms estradiol(a “strong” estrogen) into estrona(a “weak” estrogen). The activity of this enzyme is reduced in myomatous tissue, which has also more receptors for estrogen than normal myometrium. 2-Progesterone Progesterone is the natural antagonist of estrogen. It acts inhibiting tumor growth by two manners: activating 17B hidroxydesidrogenase and reducing the number of estrogen receptors in the tumor. 3-HGH HGH levels are reduced during pregnancy, but a hormone with similar structure and biological activity -HPL- appears in this period, suggesting that the rapid growth of leiomyomas during pregnancy may be a result of a sinergistic action between HPL and estrogen. (Buttram & Reiter). Classification Classification of myomas can be based on: location and uterine layer affected.(Figure1) 1-Location a)cervical(2.6%)- generally grows toward vagina, causing sinusiorragia and infection. b)isthmic(7.2%)- more frequently causes pain and urinary problems. c)corporal(91.2%)- this is the most common location,and frequently causes no symptoms. 2-Uterine Layer 1-Subserous- located just beneath the serosal surface. They grow out toward the peritoneal cavity,and can be sessile or pedunculated. The pedunculated ones may attach themselves to adjacent structures like the bowel, omentum or mesentery, and develop a secondary blood supply, loosing its primary uterine blood supply - parasitic leiomyoma. Subserous myomas may also extend into the broad ligament- intraligametary leiomyomas. 2-Submucous - located beneath the endometrium. They can be sessile or pedunculated. The pedunculated myomas can protrude to or through the cervical canal, and on these cases they are more subject to torsion or infection. Submucous fibroids are often associated with an abnormality of the endometrium, resulting in a disturbed bleeding pattern. 3-Intramural- these are the most common, occurring within the walls or the uterus. Pathology Gross Pathology - Leiomyomas are well circumscribed tumors, separated from the myometrium by a pseudocapsule of connective tissue.The consistency varies from hard and stony to soft. Microscopic Pathology -The microscopic pattern is of groups and bundles of smooth muscle fibers intermixed with fibrous connective tissue and arranged in a whorled fashion. Mitoses are rare. Degenerative Changes Degenerative changes are reported in approximately two-thirds of all specimens, but most of them have no clinical significance. They occur secondary to postmenopausal atrophy, infection, alterations in circulation or malignant transformation. 1-Hyaline degeneration- It is the most common degenerative change. 2-Cystic degeneration- Liquefaction follows extreme hyaline degeneration. It can be eventually a sequel of necrosis. 3-Mucoid degeneration- Hyaline areas are replaced by a soft, gelatinous material. It occurs usually in large tumors, with impaired arterial input. 4-Fatty degeneration- Lipids are found inside smooth muscle fibers. 5-Carneous degeneration-It occurs most frequently in pregnancy, and is believed to be caused by asseptic degeneration and infarction associated with local hemolysis. The process is usually accompanied by pain, but is self-limited. Rare complications include: preterm labor, tumor rupture with peritoneal bleeding, shock and even initiation of disseminated intravascular coagulation. 6-Calcification- It can occur after necrosis, fatty degeneration and in the postmenopausal patient. Precipitation of calcium carbonate and phosphate will most frequently occur in areas with circulatory deprivation. 7-Sarcomatous degeneration(malignant transformation)-It occurs in less than 1% of leiomyomas. Controversy exists whether this represents a true degenerative change or a spontaneous neoplasm. Leiomyosarcoma is a rare malignant neoplasm composed of cells that have smooth muscle differentiation, with a count of 10 mitotic figures per 10 high-power-fields(hpf). Clinical Manifestations Most women with leiomyomas are asymptomatic. Symptoms occur only in 35-50% of affected patients. 1-Abnormal uterine bleeding- It is the most commom symptom(30%). The typical bleeding pattern is menorrhagia,but metrorragia, hypermenorrhea, or any type of abnormal bleeding is possible. The abnormal bleeding commonly produces iron anemia. Fisiopathology:- The abnormal uterine bleeding may be explained by: an increase in the surface area of the endometrial cavity; -disturbance in the hemostatic contraction of muscle bundles; -distortion and congestion of the surrounding vessels; -ulceration of the overlying endometrium. 2-Pain- Acute pain is usually associated with torsion of a pedunculated myoma or infarction progressing to carneous degenerartion. The most common pattern, however, is a feeling of pelvic heaviness that can radiate to the back or lower extremities. Pain may also be characterized as dysmenorrhea or dyspareunia. 3-Infertility- Myomas are a rare cause of infertility. Large intramural tumors located in the cornual regions may obstruct the tubes. Continuous bleeding in patients with submucous leiomyomas may impede implantation. There are increased incidences of abortion and premature labor in patients with intramural or submucous tumors. 4-Urinary Symptoms-Urinary frequency, urinary retention, ureteral obstruction and hydronephrosis. 5-Intestinal Symptoms- Constipation and intestinal obstruction. 6-Venous Congestion- Caused by compression of large tumors leading to: varicosities, lower extremity edema, hemorrhoids, pain and dyspareunia. 7-Malignant Transformation- It must always be suspected when the following signs are present: enlargement of the uterus in postmenopausal patients, rapid changes in size and consistency of the tumor, ascite and recurrence after surgery. Diagnosis Diagnosis can be made with confidence in 90% of the patients on the basis of a good history and physical examination. Laboratory Findings 1-Hemoglobin/Hematocrit- to assess the degree of blood loss and adequacy of replacement. 2-Coagulation Profile- must be ordered when a history of a bleeding diathesis is suggested. Imaging Studies Pelvic ultrasonography is helpful to assess uterine dimension, myoma location,endometrial thickness and adnexal anatomy. Transvaginal scanning is preferred to abdominal scanning. Endometrial Sampling It must be performed to evaluate abnormal bleeding in patients who are at risk for endometrial polyps, hyperplasia, or carcinoma. The technique of D&C has been replaced largely by the office endometrial biopsy. Indication for a D&C or hysteroscopy include: patient intolerance of endometrial biopsy,anatomic factors(eg:obesity), cervical stenosis and abnormal bleeding in a patient with another surgical procedure performed under general anesthesia. Differential Diagnosis Any pelvic mass, specially during reproductive years and menopause. Differential diagnosis include: ovarian cysts or tumors, tubo-ovarian abscesses, pregnancy, adenomyosis,endometrium cancer, myometrial hypertrophy or congenital anomalies. Treatment The treatment of myomas must be adapted to each woman, and includes surgical and nonsurgical options. 1-Nonsurgical a)Expectant Management- In the absence of symptoms or large myomas, observation with periodic examination (every 3 to 6 months) is appropriate. After assurance of slow growth or stable uterine size, annual follow-up may be appropriate. b)Drugs- They can be used in order to reduce bleeding and to reduce or stable the tumor size. Theoretically, every drug that reduces estrogen production or its effect, reduces the size of the tumor. Drugs most used are progesterone alone or in association with estrogen, danazol, gestrinone and GnRH agonists. GnRH agonists- These agents suppress gonadotropin secretion and create a hypoestrogenic state similar to that observed in the postmenopausal period. The maximum effect in reducing the tumor size is observed within 12 weeks, with no added advantage with a longer treatment. Symptoms associated with the hypoestrogenic state created include hot flashes and osteoporosis. Regrowth of leiomyomas is experienced within a few months, and for this reason its use is recommended for short-term treatment in selected cases: treatment of women approaching menopause in an effort to avoid surgery; preoperative treatment of large leiomyomas to facilitate hysteroscopic ressection or vaginal hysterectomy and as a presurgical treatment to decrease symptoms and size. 2-Surgical Treatment a)Miomectomy- Involves the removal of single or multiple myomas while preserving the uterus. b)Hysterectomy-It is a definitive surgical management of symptomatic uterine myomas. References 1) Battistini, M. Myomata Yteri. Obstetrics and Gynecology - National Medical Series for Independent Study. pp 339-345. Ed. Williams and Wilkins, 1997. 2) Millard, PA. Bening diseases of the female reproductive tract: Symptons and signs. Novak's gynecology, pp 331-397, Wlliams and Wilkings, 1996. 3) Wexler, AS , Pernoll, ML. Benign disorders of the uterinecorpus - Obstetrics and Gynecology - Diagnosis and Treatment. pp 731-743. Appleton and Lange; 1994 4) Duarte G . Doenças Benignas do Corpo Uterino. Tratado de ginecologia - Halbe. pp 1073 - 1094. Ed. Roca, 1993. 5) Buttaram VS, Reiter RC. Uterine leiomyomata: Etiology, symptomatology and management. Fertil-Steril, 36:433, 1981. 6) McElin TW, Bird CC. Adenomyosis of the uterus. Obstet Gynecol Ann; 3: 425, 1974. Medstudent Sezione del WebBook

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253. Fibromi uterini e obesità

Avendo notato una correlazione tra fibromi uterini e obesità, gli AA. hanno esaminato 623 pazienti ricoverate per fibroma dell'utero e riscontrato che il 73% di queste donne erano anche obese. Gli AA. ritengono che l'iperestrogenismo che determinerebbe la patologia fibromatosa sia prevalentemente di origine endogena e dovuto allíaromatizzazione dellíandrostenedione in estrone a livello del tessuto adiposo. The correlation between uterine fibromyoma and obesity was evaluated in a series of 623 patients hospitalizated for phis uterine pathology. Since 73% of patients were obese, the authors stressed the importance of the aromatization of the androstenedione in estrone in the adipose tissue.   Nell'ultimo decennio il numero di ricoveri per fibroma uterino presso la Clinica Ostetrica e Ginecologica R dell'Università degli Studi di Palermo è quasi triplicato (dal 6,9% al 18,8%) (1, 2). Avendo osservato che la maggior parte delle pazienti con tale patologia era affetta da obesità di vario grado, è stato condotto uno studio clinico-statistico allo scopo di ricercare le possibili cause di tale associazione. MATERIALE E METODI Lo studio è stato effettuato sulle cartelle cliniche relative ai ricoveri presso il reparto di ginecologia della Clinica Ostetrica e Ginecologica R dell'Università degli Studi di Palermo dal gennaio 1984 al dicembre 1993. Data la correlazione tra fibromi ed estrogeni (2-4) abbiamo escluso dallo studio le pazienti che avevano precedentemente fatto uso di estrogeni sia a scopo anticoncezionale che terapeutico (3-5). RISULTATI E DISCUSSIONE Negli anni considerati sono stati effettuati, presso la suddetta clinica, 3.310 ricoveri ginecologici di cui 623 (18,8%) per fibroma dell'utero. Le pazienti incluse ed esaminate nel nostro lavoro sono state 463 (74,3%) in quanto le restanti 160 (25,7%) avevano fatto uso di estrogeni o di estro-progestinici. L'età delle pazienti esaminate era compresa tra i 21 e i 72 anni (età media 45, 31) (tab. 1). Per quanto riguarda la parità, 380 (82%) erano pluripare e 83 (17%) nullipare. È stato calcolato l'I.M.C. (indice di massa corporea) di ogni paziente ed è risultato che solo in 126 pazienti (27,2%) l'I.M.C. era compreso fra 18,7 e 23,8 (peso ideale), mentre 337 (72,8%) avevano un I.M.C. compreso fra 23,9 e > 40 (obesità lieve, media, grave) (tab. 2). Ciò dimostra che delle pazienti con fibromi uterini prese in esame, 2 su 3 sono obese. Buona parte delle pazienti di età compresa tra 45 e 50 anni, ossia 129 su 163 (79,14%), oltre ad essere obese erano pluripare in età premenopausale, epoca in cui la donna presenta notoriamente picchi di iperestrogenismo che vengono ad aggravare ulteriormente lo stress ormonale prodotto da più gravidanze (4-6). Dall'esame dei dati emersi dal nostro studio sembra che l'estrogenismo che sta alla base della patologia fibromatosa possa essere attribuito sia ad un'assunzione di estrogeni di origine alimentare che ad una produzione paracrina di estrogeni derivati da steroidi a 19 atomi di carbonio. L'obesità avrebbe quindi un ruolo importante dato che l'aromatizzazione dell'androstenedione in estrone si verifica propio a livello del tessuto adiposo (6). L. Schillaci, C. Di Napoli, A.M. Lucido, S. Di Bella Istituto di Ginecologia e Ostetricia - Università degli Studi di Palermo Bibliografia 1) Schillaci L., Di Napoli C., Di Bella S., Bianco V.: Studio clinico statistico sui fibromi dell'utero in menopausa. Prosp. Ost. Gin. 2:77, 1994. 2) Schillaci L., D'Amico C., Greco Polito G.: Sui fibromi in menopausa. Studio clinico statistico. Pat. Clin. Ost. Gin. 12:200, 1984. 3) Buttram V.C. Jr., Reiter R.C.: Uterine leiomyomata: etiology, syntomatology and menagement. Fertil. Steril. 36:433, 1981. 4) Novak E.R., Woodruff J.D.: Myoma and other benign tumors of the uterus. In: Gynecologic and Obstetric Pathology. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1979, p. 260. 5) Robbins S.L., Cotran R.S.: Leiomyomata (fibromyoma). In: The Pathogenetic Basic of Diseases. W.B. Saunders Co., Philadelphia 1979, p. 1271. 6) Shikora S.A., Niloff I.M., Bistrian BR. et al.: Relationship between obesity and uterine leiomyomata. Nutrition 7, 251, 1991.   http://www.unipa.it/~obgyn/obginpro/94146.htm UniPa

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254. I miomi: definizione, diagnosi e terapia

INTRODUZIONE Sinonimi: Fibroma, fibromioma, leiomioma,leiomiofibroma.   Anatomia Definizione   I miomi sono le neoformazioni mesenchimali benigne più frequenti dell’apparato genitale femminile, in particolare del viscere uterino. Sono in genere multipli, con minor frequenza solitari. Incidenza L’incidenza non è nota ma probabilmente è intorno al 5 % della popolazione femminile. Rari prima dei 20 anni, per la lenta crescita si rendono in genere evidenti verso la quarta decade di vita delle donne con incidenza che si avvicina al 20 % ( 1, 2 ). Le donne di razza nera presentano una frequenza tre volte maggiore delle donne di razza bianca ( 3 ). Anatomia La loro dimensione varia da qualche millimetro a decine di centimetri (4 ). Hanno una forma tondeggiante e sono costituiti da fibre di tessuto muscolare liscio con andamento concentrico a spirale con tessuto connettivo fibroso, che tende a formare una pseudocapsula periferica, che è ancorata al miometrio da ponti fibro-muscolari, di dimensioni ed andamento variabile. E’ evidente un sottile spazio tra la pseudocapsula ed il mioma ( spazio sottocapsulare ). Sono più spesso multipli, ma possono essere singoli ed avere una localizzazione varia ( 97 % a carico del corpo uterino e 3 % a carico della cervice ). La base d’impianto è variabile: da ampia a peduncolata. Con maggior frequenza, il 70 % circa, si sviluppano prevalentemente a carico della parete uterina ( intramurali ), il 20 % invece a carico della superfice addominale ( sottosierosi e peduncolati ) e quasi il 10 % verso la cavità uterina , sollevando l’endometrio ( sottomucosi e peduncolati ) ( 5 ), meno frequenti invece sono i miomi infralegamentari ( 9 ). La loro crescita è variabile e poco prevedibile, lenta di regola, dove un rapido aumento di volume potrebbe anche essere indicativo di malignità ( 0,1 % dei miomi ) ( 1 ). Varianti rare Alcuni miomi vengono definiti “a basso grado di malignità ”, in quanto all’esame istologico vengono evidenziate alterazioni mitotiche in numero ben limitato ( meno di 10 / 1000 mitosi moderatamente alterate) ( 7 ). Sono segnalati miomi a partenza da fibrocellule muscolari delle vene uterine o da un mioma uterino, con invasione progressiva delle vene iliache , della vena cava e talvolta delle cavità cardiache ( leiomiomatosi intravenosa e intracardiaca ) ( 6 ). Sono eccezionali i fibromi “parassiti” , che hanno perso la connessione vascolare originale, acquisendone una succedanea, in genere dall’omento ( 21 ). Fenomeni emorragici o di insufficiente apporto ematico, possono condurre a necrosi o a fenomeni di degenerazione cistica, ialina, mixomatosa e calcificazione, più frequente in postmenopausa. Sono stati descritti anche casi di infezione ( piomioma) ( 8).   Sintomatologia   La maggioranza dei miomi , specie di piccole e medie dimensioni, sono asintomatici ( ad eccezione di quelli sottomucosi ). La sintomatologia varia secondo la localizzazione, il volume, il numero ed è più presente durante gli ultimi anni del periodo riproduttivo della donna. Il sintomo più frequente è il sanguinamento uterino anomalo presente in circa il 30 % delle pazienti, in prevalenza in quelle con miomi sottomucosi, determinato dalle alterazioni meccaniche dell’endomentrio indotte dal mioma ( 22 ). Più raramente causano senso di peso pelvico, gonfiore e tensione e dolenzia addomino-pelvica. La pollachiuria compressiva è causata da miomi della parete anteriore, a livello basso o da miomi voluminosi a prevalente sviluppo anteriore . Il dolore pelvico è causato da torsione di miomi peduncolati o da necrosi di miomi in rapida crescita, più frequente in gravidanza. I miomi peduncolati sottomucosi tendono ad essere espulsi con metrorragie profuse, eccezionalmente con rischio di inversione uterina. Controversi sono i dati della letteratura relativi all’influenza dei miomi sulla fertilità, in rapporto alla loro alla localizzazione, alla dimensione ed al numero ( 3 ). Non c’è evidenza che la rimozione di singoli miomi del diametro inferiore a 5 cm. , esclusi i sottomucosi, migliori la fertilità ( 10 ), anche se viene segnalato un aumento della fertilità dopo miomectomia laparoscopica ( 26 )   Eziologia   L’eziologia permane sconosciuta. Studi citogenetici hanno evidenziato la presenza di riarrangiamenti cromosomici clonali in oltre il 60 % dei miomi, più frequentemente a carico dei cromosomi 12 e 14 , con la responsabilità di diversi loci genetici ( 11, 12, 13). I recettori agli estrogeni sono presenti nel tessuto miomatoso in misura maggiore che nel miometrio normale ( 3, 27, 28 ) . Sono stati evedenziati anche recettori al progesterone ( 14, 15, 16 ). Il rapporto promovente degli estrogeni sui miomi è dimostrato dalla assenza dei miomi prima della pubertà e dalla significativa riduzione del loro volume con la menopausa, in modo quasi costante. L’azione del progesterone sui miomi è stata evidenziata dalla loro tendenza all’aumento di volume nel primo trimestre di gravidanza, dall’ aumento dell’attività mitotica delle cellule miomatose, in fase secretiva, condizioni di maggior tasso di progesterone nel sangue e dalla tendenza alla riduzione del loro volume in seguito alla somministrazione di antiprogestinici.   Diagnosi   La diagnosi dei miomi di medie e grosse dimensioni avviene durante la visita ginecologica con l’apprezzamento di un utero deformato o di una tumescenza centropelvica o al basso addome con insorgenza dalla pelvi, dura di consistenza, non dolente, con vari gradi di mobilità in rapporto alle dimensioni. L’ecografia transaddominale e transvaginale ha permesso un affinamento diagnostico assolutamente preciso, definendo il numero, il volume e le localizzazioni dei miomi e chiarendo le diagnosi differenziali Possono essere di aiuto la sonoisterografia per i miomi sottomucosi, e la RNM in casi particolarmente complessi. L’isteroscopia è indicata ogni volta che sia ritenuta necessaria la valutazione diretta della cavità uterina. Diagnostica ecografica L’ecografia permette la diagnosi differenziale da neoformazioni di altra origine, più spesso ovarica. In caso di indicazione ad una chirurgia di tipo conservativo, l’esecuzione di una mappatura dei miomi uterini è premessa per l’asportazione di tutti i nodi anche di piccole dimensioni, riducendo così la percentuale delle cosiddette recidive. Deve essere assolutamente dettagliata e scrupolosa in caso di chirurgia laparoscopica. Miomi ed HTR Durante HRT i miomi tendono ad una crescita moderata, in modo più significativo con la via trandermica sequenziale piuttosto che con la via orale, in genere senza evidenza di sintomatologia clinica, con esclusione dei fibromi sottomucosi ( 23, 29,30 ).   CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE : -ecostruttura Il mioma uterino appare come una neoformazione grossolanamente tondeggiante, a margini ben definiti, con una ecogenicità che può variare ampiamente in rapporto alla quantità di fibrocellule muscolari e di tessuto connettivo che lo compongono. La presenza di calcificazioni determina immagini fortemente iperecogene, mentre al contrario aree ipoecogene possono essere espressione di processi di degenerazione cistica, jalina o mixomatosa. Pressoché costante è il segno del caratteristico “cono d’ombra” sottostante al mioma. -localizzazione I miomi sottosierosi determinano una tipica deformazione del profilo uterino, che risulta particolarmente evidente in quelli a carico della parete anteriore che aggettano nel lume vescicale quando vengano studiati con l’ecografia transaddominale. Un tipo particolare di mioma uterino sottosieroso è quello peduncolato, per il quale va talora posta la diagnosi differenziale con lesioni espansive solide ad origine annessiale. A tal fine è utile il riconoscimento di entrambe le ovaie; di ulteriore ausilio può inoltre essere la evidenziazione con il color Doppler del peduncolo vascolarizzato che congiunge il mioma al viscere uterino. I miomi intramurali appaiono come aree tondeggianti che alterano la normale omogenea ecostruttura miometriale ( 31). Va specificato come solo miomi di dimensioni relativamente piccole possano essere completamente intramurali: oltre un diametro di circa 2-3 cm essi finiscono per sporgere in cavità endometriale o, all’opposto, giungono a deformare il profilo esterno dell’utero divenendo parzialmente sottosierosi. I miomi sottomucosi determinano una tipica dislocazione della rima endometriale, alterandone il fisiologico decorso rettilineo. Ai fini di una corretta diagnosi differenziale con i polipi endometriali e nell’ottica di programmare una possibile asportazione isteroscopica del mioma, di particolare utilità risulta la sonoisterografia, che consiste in una ecografia transvaginale eseguita durante distensione della cavità uterina mediante instillazione transcervicale di soluzione fisiologica sterile ( 33 ). -flussimetria color doppler Per quanto riguarda le arterie uterine, lo studio con color Doppler transvaginale ha fatto rilevare, peraltro in misura non costante, un aumento dei flussi a bassa resistenza nelle pazienti portatrici di miomi. E’ stato altresì sottolineato che la vascolarizzazione dei miomi è sostenuta da vasi già preesistenti: non sarebbe in altre parole in gioco un meccanismo di neoangiogenesi ( 36 ). Adenomiosi ( diagnosi differenziale ) La diagnosi differenziale con la miomatosi intramurale e l’adenomiosi non sempre è possibile. L’immagine ecografica tipica dell’adenomiosi è rappresentata da un’area tondeggiante, con un nucleo centrale ipoecogeno e un alone periferico debolmente iperecogeno, per lo più senza cono d’ombra sottostante. In caso di localizzazioni multiple, si può avere l’aspetto tipico a “formaggio svizzero” (31 - 34 ).   GESTIONE   La presenza e l’intensità di sintomi dovuti alla presenza di miomi dovrebbero essere i principali motivi per definire la strategia terapeutica, anche se anche altre considerazioni possono servire come orientamento ( la presenza di una voluminosa massa pelvica che può rendere difficoltosa la valutazione degli annessi e / o di un eventuale processo neoplastico, la difficoltà ad un trattamento ormonale sostitutivo in menopausa, etc., oppure una patologia addomino pelvica non ad origine ginecologica ).   ASTENSIONE Non esiste prevenzione L’astensione dovrebbe essere la regola nelle donne con miomi asintomatici di piccole e medie dimensioni Anche per le donne con volume uterino complessivo inferiore a circa 500 cc. ( corrispondente alla 14 a - 15 a settimana di gravidanza ), asintomatiche e motivate è proponibile il periodico monitoraggio clinico ed ecografico dei miomi, sempre che non siano in rapida crescita. Il volume uterino può essere definito con la formula : Volume ( mL ) = 0.5233 �� A �� B �� C , misurando ecograficamente la distanza tra l’orifizio uterino interno ed il fondo ( A ), la distanza massima tra la parete anteriore e quella posteriore ( B ) ed il diametro di maggiore larghezza ( 49 ).   TERAPIA CHIRURGICA DEMOLITIVA Il trattamento demolitivo o conservativo è individuale e determinato dalla necessità di mantenere la fertilità, dall’età, dal grado di compromissione del viscere uterino, dalle condizioni generali, ma anche dal desiderio della donna. L’isterectomia va riservata alle donne che hanno concluso il periodo di vita riproduttiva, con malattia molto estesa e che concordano per un’intervento demolitore, oppure nei casi in cui il trattamento chirurgico conservativo non dia adeguate garanzie di risultato, per l’elevato rischio di persistenza . La via di accesso e la tecnica chirurgica devono avere come obiettivo la minor invasività possibile, privilegiando la procedura più semplice, con meno complicanze e sequele, oltre che la meno costosa. Questa scelta è comunque condizionata dalla capacità tecnica del chirurgo. Nella decisione di un intervento demolitore deve trovare ampio spazio il coinvolgimento psicologico ed il successivo consenso della donna, che talvolta ha bisogno di tempo per determinarsi. Devono essere discussi e chiariti con la donna anche gli aspetti relativi alla rimozione degli annessi ( prevenzione oncologica ), alla prevenzione dei difetti della statica pelvica ed all’eventuale conservazione della cervice uterina ( miglior conservazione della sessualità !).   TERAPIA MEDICA Il trattamento d’elezione è chirurgico, anche se la terapia medica può essere sufficiente, spesso in modo temporaneo, per controllare la sintomatologia (21 ). Le terapie mediche tradizionali ( progestinici, antifibrinolitici, fans ed estro-progestinici a basso dosaggio ) non sempre sono efficaci. I progestinici somministrati nella seconda fase del ciclo sono più efficaci nelle donne in premenopausa, dove si può associare una carenza progestinica. Gli antifibrinolitici ed i fans utilizzati in fase mestruale possono determinare un contenimento della perdita ematica. Buoni risultati si hanno con gli estroprogestinici a basso dosaggio. Con l’obiettivo di una temporanea riduzione volumetrica dei miomi e di un sostanziale miglioramento della sintomatologia si è dimostrato valido il trattamento con gli analoghi del GnRH, che determinano uno stato di marcato ipoestrogenismo transitorio con conseguente amenorrea. Gli analoghi vengono utilizzati per la riduzione volumetrica dei miomi in caso di chirurgia endoscopica, per concorrere a correggere l’ anemia delle pazienti candidate a trattamento chirurgico e per indurre amenorrea in donne con menopausa imminente e che non desiderano sottoporsi ad intervento.   Chirurgia conservativa : MIOMECTOMIA Gli obiettivi della miomectomia sono la rimozione di tutti i miomi ed il mantenimento della fertilità(17 ). I rischi della miomectomia sono la perdita ematica, le aderenze utero-intestinali postchirurgiche e la recidiva / persistenza, con necessità di un nuovo trattamento chirurgico ( 10 – 20 % ) . La miomectomia ( LPT, LPS e vaginale ) è un intervento che induce una certa perdita di sangue, in rapporto al grado di complessità dell’intervento ed al numero dei miomi da rimuovere. Le aderenze, causate sostanzialmente dal trauma dei tessuti ( danno ischemico, reazione da corpo estraneo e non corretta emostasi ), possono influenzare il tasso di fertilità ed indurre dolore, in relazione con la localizzazione ed estensione. Per limitare le conseguenze è necessario eseguire l’intervento in modo tecnicamente corretto e con la minor invasività possibile ( estensione dell’incisione sull’utero, manipolazione delicata dei tessuti, riduzione del sanguinamento intraoperatorio, emostasi ottimale, materiale di sutura più tollerato, limitazione all’uso di garze e pezze laparotomiche, irrigazione continua del campo operatorio ). Per ridurre ulteriormente gli esiti adernziali è stato suggerito l’uso, in modo sistemico o intraoperatorio, di agenti liquidi e farmaci. Sono disponibili agenti barriera antiaderenziali ( gel o membrane riassorbibili ) e nuove sostanze, ma senza ancora il supporto dell’evidenza di risultati in seguito ad importanti studi controllati ( 57 ). L’asportazione chirurgica dei miomi può avvenire, secondo il volume e la localizzazione, per via tradizionale ( laparotomica ) o endoscopica ( laparoscopica o isteroscopica ), ma anche per via vaginale in casi selezionati (presso centri con esperienza adeguata ) .   Miolisi Durante l’intervento eseguito con qualsiasi accesso e tecnica i miomi più piccoli possono essere trattati con la corrente monopolare, che determina vaporizzazione dell’acqua, denaturazione delle proteine e colliquazione del tessuto miomatoso. Valutazione preoperatoria Valutazione delle condizioni generali e di quelle locali per eventuali patologie associate. L’ eventuale anemia, sopratutto se importante, deve essere corretta preventivamente (21). E’ importante l’esecuzione di una dettagliata ecografia T.V. ed eventualmente T.A. della pelvi e del viscere uterino in particolare, con una completa mappatura di tutti i miomi, da eseguirsi prima dell’intervento da parte di ecografisti che collaborano con i chirurghi . L’ecografia transvaginale è utile anche per valutare l’endometrio, talvolta può essere necessaria la biopsia endometriale per escludere una patologia endometriale. Nelle donne con miomi sottomucosi, candidate ad un trattamento resettoscopico, la valutazione isteroscopica preoperatoria permette una corretta strategia chirurgica. Può essere sufficiente anche la sola isterosonografia. Gli analoghi del Gn-RH sono utili nel ridurre il volume dei miomi più grossi nelle pazienti che accedono alla Resettoscopia Isteroscopica. Se gli analoghi del Gn-RH vengono utilizzati prima della Miomectomia Laparoscopica si ha un maggior tasso di recidive ( 17 ). Un problema di non facile attuazione è l’eventuale predeposito di sangue autologo, auspicabile in vista di un intervento ( in genere LPT, anche perché è il trattamento standard nei casi importanti ) che può essere anemizzante, data la frequente condizione di anemia preesistente delle pazienti. (21 ).   MIOMECTOMIA LAPAROTOMICA Temporizzazione dell'intervento L'intervento di miomectomia viene di preferenza programmato nella fase follicolare del ciclo mestruale, per la minore irrorazione sanguigna del viscere uterino tipica di questo perìodo. Incisione laparotomica Una laparotomia trasversale sovrapubica secondo Pfannenstiel è nella quasi totalità dei casi adeguata a rendere disponibile un campo operatorio di sufficiente ampiezza, solo in casi eccezionali è necessario ricorrere ad un laparotomia longitudinale mediana ombelicopubica. Incisione isterotomica E' lineare, raramente ellissoidale in caso di miomidi grandi dimensioni che distendano il perimetrio in misura tele che quest'ultimo possa risultare sovrabbondante nella fase di ricostruzione. Viene eseguita in senso longitudinale in sede mediana sia sulla parete anteriore che su quella posteriore per la relativamente scarsa vascolarizzazione di tale zona. In sede paramediana viene eseguita in senso trasversale, nell’ ottica di rispettare il più possibile il decorso dei vasi. L'incisione viene approfondita fino alla pseudocapsula del mioma. Su quest'ultimo viene quindi applicata una trazione mediante una pinza ( Bernhard, Martin, Museux), oppure con un punto, eventualmente divaricando i lembi dell ‘ incisione isterotomica con pinze di Allis posizionate avendo cura di non coinvolgere nella prensione la sierosa perimetriale. Enucleazione del mioma Viene condotta rimanendo all'interno della pseudocapsula, e può essere eseguita per via combinata smussa e tagliente, oppure mediante perimiotomia elicoidale con bisturi elettrico, procedendo contestualmente a diatermocoagulazione bipolare delle bocche vascolari. L’eventuale peduncolo vascolare principale va preferibilmente isolato, clampato, sezionato e legato con filo riassorbibile. Alcuni Autori suggeriscono di associare alla trazione sul mioma un movimento di rotazione, che sembrerebbe utile al fine assottigliare il peduncolo stesso. Nell'ottica di ridurre il rischio di aderenze post-chirurgiche, si tende a praticare il minor numero possibile di incisioni sul viscere uterino, cercando di enucleare tutti i miomi aggredirli attraverso la stessa breccia isterotomica. Ricostruzione: principi generali Una volta enucleato il mioma, si passa alla fase di ricostruzione della parete . Il numero degli strati di sutura dipende dalla profondità della breccia isterotomica, che a sua volta è collegata alle dimensioni e alla sede del mioma (sottosieroso/intramurale/sottomucoso). Lo scopo fondamentale è quello di assicurare una solida cicatrizzazione della parete uterina, indispensabile per una buona evoluzione di eventuali successive gravidanze: a tal fine, si deve accuratamente evitare di lasciare spazi morti ove possano raccogliersi ematomi, che a loro volta potrebbero dare esito a "loci minoris resistentiae" della cicatrice definitiva. Eventuali bocche vascolari di entità significativa, peraltro rare se la dissezione è stata condotta correttamente, è opportuno vengano clampate e legate separatamente. Ricostruzione: aspetti tecnici Se durante rasportazione del mioma si è verificata rapertura della cavità uterina, il primo strato di sutura viene eseguito a punti staccati, con filo riassorbibile sottile, a livello sottomucoso, accostando i lembi endometriali senza trapassarli. Per la sutura del miometrio si utilizza sempre materiale riassorbibile, in uno più strati, in continua o a punti staccati. In quest'ultimo caso, un utile accorgimento può essere rappresentato dal posizionare i punti senza stringerli per evitare di ridurre la piena accessibilità alla profondità della breccia isterotmica, annodandoli poi tutti alla fine dello strato. I lembi del perimetrio vengono accostati con una sutura introflettente, in continua o a punti staccati, in monofilamento riassorbibile. Procedure complementari L'utizzo preoperatorio routinario degli analoghi del GnRH è stato pressoché abbandonato per il rischio di una riduzione volumetrica e quindi di una inancata evidenziazìone di mioroi intrarourali di piccole dimensioni e per l'apparente effetto di sclerosi sulla pseudocapsula del mioma con possibile difficoltà al reperimento del corretto piano di clivaggio. Tali farmaci possono essere impiegati in associazione alla terapia marziale nei casi in cui vi sia un importante stato di anemizzazione che richieda una correzione preoperatoria della crasi ematica. E’ consigliabile l'utilizzo di strumenti il più possibile atraumatici e l'irrigazione continua del campo operatorio con soluzione fisiologica al fine di limitare il rischio di aderenze postchirurgiche. In caso di apertura della cavità endometriale, sono suggeriti il posizionamento intrauterino di un catetere di Foley e la somministrazione postoperatoria di una terapia sequenziale estroprogestinica per 2 o 3 cicli nell'intento di evitare la formazione di sinechie.   MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA La tecnica chirurgica di miomectomia laparoscopica si è diffusa all’inizio degli anni 90 in conseguenza della diffusione delle tecniche endoscopiche ed al notevole miglioramento della strumentazione. I sostanziali dimostrati vantaggi rispetto alla chirurgia laparotomica sono: il miglior decorso postoperatorio con minor dolore, il più rapido recupero delle normali attività fisiche, la minore degenza ospedaliera e la mancanza di cicatrici estese ed antiestetiche. Non è dimostrata con certezza la riduzione delle aderenze postchirurgiche rispetto alla miomectomia laparotomica. Per contro, obiezioni sono state sollevate rispetto: alla difficoltà tecnica della sua esecuzione soprattutto per quanto riguarda la sutura endoscopica , alla maggior durata dell’intervento rispetto alla via laparotomia, alla maggior perdita di sangue ed alla qualità della ricostruzione del viscere uterino in previsione di una gravidanza con possibile rischio di rottura d’utero durante la stessa. L’impossibilità della palpazione manuale dell’utero con la tecnica laparoscopica potrebbe inoltre determinare l’omissione di piccoli miomi intramurali con conseguente più elevato rischio di recidiva. Tecnica Chirurgica I principi chirurgici che guidano la miomectomia laparoscopica sono finalizzati a ridurre al minimo le manovre che determinano una perdita ematica ed a consentire la migliore ricostruzione possibile della parete miometriale. L’incisione miometriale è sagittale nei miomi posteriori ed obliqua in quelli anteriori per facilitare la sutura e viene eseguita con un elettrodo monopolare o ad ultrasuoni nell’area di maggior assottigliamento del miometrio sovrastante il mioma. Particolare attenzione deve essere prestata al riconoscimento del piano di clivaggio in modo tale che il mioma venga enucleato risparmiando le fibre miometriali compresse che formano la pseudocapsula. L’identificazione di questa zona avascolare è facilitata dalla visione ingrandita endoscopica e dalla trazione esercitata sul mioma .In questo modo vengono risparmiati i grossi vasi adiacenti il mioma e la perdita ematica è minima. E’ consigliabile utilizzare il meno possibile la coagulazione termica poiché il danno miometriale indotto può determinare un’area di necrosi e/o debolezza della parete con conseguente fistola o rottura in corso di gravidanza. La sutura del miometrio deve accostare completamente i margini isterotomici per evitare la formazione di ematomi e conseguente cattiva riparazione della breccia. In caso di apertura della cavità endometriale o di brecce molto ampie è consigliabile eseguire una sutura del miometrio in doppio strato, uno profondo ed uno più superficiale. Qualora non si fosse in grado di eseguire una sutura adeguata, in una paziente desiderosa di prole, si dovrebbe prendere in considerazione l’esecuzione della stessa mediante una minilaparotomia come previsto dalla tecnica della miomectomia laparoassistita. Nella maggioranza dei casi è sufficiente una sutura in singolo strato e vengono utilizzati fili riassorbibili intrecciati o monofilamenti ( Vicryl o PDS ). Alcuni autori prediligono la sutura a punti staccati , altri la sutura in continua, e per quanto riguarda la tecnica dei nodi alcuni utilizzano la tecnica intracorporea altri quella extra. La sutura in continua sembrerebbe vantaggiosa per la riduzione dei tempi chirurgici necessitando dell’esecuzione di soli due nodi. L’estrazione del mioma avviene con l’impiego di morcellatori elettrici che consentono di estrarre il mioma da una via di 15-20 mm in pochi minuti. L’applicazione di sostanze antiaderenze sulla linea di sutura miometriale potrebbe ridurre l’incidenza di aderenze postchirurgiche.   RISULTATI Dalla analisi delle principali e adeguatamente documentate casistiche pubblicate ( 12 serie per un totale di 1438 pazienti trattate ) si osserva che il diametro medio dei miomi rimossi laparoscopicamente è di 5 cm. ed il loro numero è quasi sempre di uno o due. Può essere ritenuto 8 cm. il diametro massimo per un mioma trattabile laparoscopicamente , oltre questa misura il rischio di emorragia, conversione laparotomica, eccessiva durata dell’intervento diventa significativo. Anche il numero dei miomi trattabili nella singola paziente non dovrebbe superare i due, al massimo i tre. La percentuale di conversioni alla laparotomia o alla miomectomia laparoassistita varia da 0 a 41% .La durata media dell’intervento di miomectomia laparoscopica si aggira attorno alle due ore. Per quanto riguarda la perdita ematica intraoperatoria una casistica comparativa non randomizzata ed uno studio randomizzato prospettico su pochi casi selezionati dimostrerebbero una perdita ematica nel gruppo laparoscopico statisticamente non superiore rispetto a quello laparotomico, ma le conclusioni non possono essere ritenute definitive. Per quanto riguarda la formazione postchirurgica di aderenze, argomenti teorici, esperimenti su animali e studi non randomizzati sembrerebbero deporre per una minor insorgenza di aderenze dopo miomectomia laparoscopica rispetto a quella laparotomica, ma non esistono prove definitive. Sebbene la relazione tra fibromi e fertilità non sia del tutto ben definita, alcuni studi non controllati sembrerebbero attribuire alla miomectomia un ruolo favorevole sulla fertilità, senza evidenziare differenze tra la via addominale e la via laparoscopica. La rottura d’utero in corso di gravidanza postmiomectomia laparoscopica è un evento particolarmente grave per il rischio di perdita fetale o grave prematurità ed il rischio materno di shock emorragico e di intervento demolitivo. In letteratura sono riportati sei casi di questa complicanza. Sono stati riportati casi di rottura d’utero anche dopo miomectomia laparotomica ,ma non è possibile stabilire con certezza quale delle due tecniche abbia un rischio maggiore e neppure quantificare tale rischio. Teoricamente la qualità della sutura dovrebbe essere migliore se eseguita per via laparotomica e conseguentemente il rischio di rottura d’utero dovrebbe essere minore, ma non esistono dati che lo dimostrino. Il rischio di recidiva della patologia miomatosa dopo intervento laparoscopico sembra essere superiore a quello dopo chirurgia laparotomica e varia dal 22.9 al 51 % a 5 anni, anche se in non tutti i casi è necessario un reintervento.   MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA L’introduzione in chirurgia ginecologica del resettoscopio, di largo impiego urologico per la resezione prostatica transuretrale, ha permesso di trattare per via transcervicale alcune patologie della cavità uterina ed in particolare i miomi sottomucosi. La resezione isteroscopica dei miomi uterini sottomucosi si è rivelata una tecnica efficace e sicura nell’ampia serie di casistiche riportate in letteratura ( 23 serie per complessive 2436 pazienti trattate). Il limite di tale tecnica è rappresentato principalmente dalle dimensioni e dal grado di estensione intramurale dei miomi. Classificazione Poiché il grado di interessamento intramurale del mioma sottomucoso è il fattore limitante principale di questa tecnica ed è una condizione che comporta un aumento della difficoltà dell’intervento, dei rischi di complicanze e di un non soddisfacente risultato chirurgico, è stata universalmente adottata una classificazione in tre gradi. I miomi di grado 0 aggettano completamente nella cavità endometriale e non presentano estensione intramurale. Per questo motivo sono i più facilmente aggredibili indipendentemente dalle dimensioni ed il trattamento ha la più alta percentuale di successo e la più bassa di complicanze. I miomi sottomucosi che prevalentemente aggettano nella cavità endometriale ma hanno una estensione nella parete miometriale che comunque è inferiore al 50 % del volume del mioma stesso vengono definiti di grado I. I miomi sottomucosi che aggettano per meno della metà del loro volume nella cavità endometriale e che di conseguenza hanno una estensione intramurale maggiore del 50 % vengono definiti di grado II. In ogni caso lo spessore del miometrio compreso tra margine esterno del mioma e superficie sierosa dell’utero dovrebbe essere non inferiore ad 1 cm. anche se qualche autore esegue interventi con margine libero miometriale di 2-3 mm. Questo spessore, chiamato margine libero miometriale, viene misurato ecograficamente durante lo studio preoperatorio della paziente. L’aumento del grado di estensione intramurale aumenta la durata dell’intervento, le difficoltà tecniche, il rischio di rimozione incompleta del tessuto miomatoso, il rischio di intravasazione ( passaggio nel compartimento intravascolare della paziente del mezzo liquido di distensione lavaggio della cavità uterina), il rischio di perforazione uterina e di emorragia. Tecnica Chirurgica La tecnica dell’intervento di miomectomia isteroscopica con resettoscopio è ormai ben codificata. La procedura chirurgica consiste nell’ ”affettamento “(slicing) del tessuto fibromatoso aggettante nella cavità uterina con l’ansa monopolare del resettoscopio con un lavaggio-distensione continuo con soluzione di glicina o sorbitolo-mannitolo. I frammenti del mioma sono periodicamente estratti dalla cavità e l’intervento risulta particolarmente semplice per i miomi a completo sviluppo intracavitario definiti di grado 0 dalla classificazione in uso. Per i miomi di grado I e II il tessuto miomatoso residuo intramurale può essere fatto migrare in cavità uterina con varie tecniche ( mobilizzazione con ansa, enucleazione con anse fredde, idromassaggio etc.) e progressivamente “affettato” con l’ansa fino alla sua completa rimozione. Nell’impossibilità di completare l’intervento di miomectomia è possibile rinviare la paziente ad un secondo intervento a distanza di due mesi. Lo scopo dell’intervento è quello di rimuovere tutto il tessuto miomatoso senza ledere le fibre miometriali. Per questo motivo particolare attenzione deve essere posta all’individuazione del piano di clivaggio tra mioma e fibre miometriali compresse che formano la pseudocapsula. L’osservazione di questa regola chirurgica consente di eseguire un intervento esangue, di avere una perfetta restituito ad integrum ed un futuro ostetrico non complicato. A differenza della miomectomia laparoscopica che richiede per accedere al mioma ed al suo piano di clivaggio la sezione delle fibre miometriali che lo ricoprono , la miomectomia isteroscopica aggredisce direttamente il tessuto miomatoso che aggetta in cavità uterina, per questo motivo rispettando la tecnica chirurgica la perdita di sangue è minima. Pretrattamento Farmacologico La somministrazione due mesi prima dell’intervento di un analogo del Gn-RH provoca la riduzione volumetrica del mioma, dell’utero e della sua vascolarizzazione e l’assottigliamento dell’endometrio. Questi effetti facilitano l’intervento chirurgico, migliorano i risultati e potrebbero ridurre il rischio di complicanze. Per questo motivo il trattamento farmacologico è adottato da molti centri soprattutto per i miomi di grosse dimensioni e di grado I e II. Per i miomi di grado 0 di diametro inferiore ai 3 cm il pretrattamento farmacologico con analoghi del Gn-Rh non è ritenuto indispensabile.   RISULTATI L’analisi dei risultati delle 23 serie pubblicate per complessive 2436 pazienti trattate, nonostante l’estrema variabilità e/o incompletezza dei materiali e dei metodi così come delle procedure e dei trattamenti farmacologici associati, della lunghezza del follow –up e della misurazione dei risultati, consente tuttavia alcune conclusioni. Le pazienti che sicuramente beneficiano di questo intervento sono quelle affette da menometrorragie, mentre per il gruppo affetto da sterilità / infertilità i dati disponibili non sono né concordi né definitivi, anche se sembrerebbe logico attribuire un effetto negativo sulla fertilità alla presenza di un mioma sottomucoso deformante la cavità uterina ed alterante la mucosa endometriale . I risultati nella cura della menometrorragia , sebbene non misurati con parametri oggettivi, variano dal 67 al 100% . Le dimensioni dei miomi trattati ed il loro grado di interessamento miometriale sono estremamente variabili presso i singoli centri e strettamente dipendenti dall’esperienza dell’operatore. Si può ritenere ragionevole che siano operabili tutti i miomi di grado 0 indipendentemente dalle dimensioni, i miomi non superiori a 5 cm. di grado I ed i fibromi non superiori a 3 cm. di grado 2. In realtà questi limiti sono ampiamente superati da alcuni autori ed inoltre le nuove tecnologie sembrerebbero autorizzare il trattamento isteroscopico anche di voluminosi miomi di grado 2 e persino intramurali mediante la miolisi riduttiva eseguita in sede di isteroscopia diagnostica . Il rischio di perforazione uterina varia dallo 0.3 a un massimo del 4.4 % ed è riportato in 8 serie su 23. Il sovraccarico di liquidi con edema polmonare e/o alterazioni elettrolitiche è riportato solo in 3 serie su 23 ed è compreso dallo 0.3 al 4 % L’emorragia intraoperatoria è segnalata in 4 serie su 23 con una frequenza variabile dall’1.1 al 4 % ed in 3 casistiche è riportato il ricorso alla terapia trasfusionale. Due sole serie su 23 riportano l’insorgenza a distanza di sinechie intrauterine in una percentuale variabile da 2.4 a 10 La rottura d’utero in gravidanza o in travaglio dopo miomectomia isteroscopica è un evento estremamente raro e segnalato in letteratura soprattutto se l’intervento era stato complicato da una perforazione uterina. “ NUOVI STRUMENTI “ Negli ultimi anni sono state introdotte nuove strumentazioni finalizzate a migliorare l’intervento di miomectomia isteroscopica. Il resettore bipolare consente l’impiego come mezzo di distensione-lavaggio della soluzione fisiologica in sostituzione delle soluzioni di glicina o sorbitolo-mannitolo necessarie per il resettore monopolare. Questa innovazione riduce sensibilmente le complicanze correlate all’eccessivo passaggio del mezzo di distensione nel torrente circolatorio della paziente. Elettrodi bipolari e fibre laser di diametro inferiore ai 2 mm. funzionanti in soluzione fisiologica permettono l’esecuzione di interventi di miomectomia con isteroscopi di piccole dimensioni ( 5 mm) in anestesia locale paracervicale senza dilatazione cervicale ed in regime ambulatoriale o di day hospital.   MIOMECTOMIA VAGINALE La miomectomia vaginale combina i vantaggi della ridotta esposizione della cavitá peritoneale e della rapida dimissione e ripresa dell'attivitá lavorativa, proprie dell'intervento laparoscopico, con la facilitá della ricostruzione miometriale e della velocitá di estrazione del mioma peculiari dell'intervento laparotomico. Indicazioni La via vaginale è indicata per rimuovere fibromi uterini, localizzati soprattutto a livello istmico o della porzione inferiore del corpo uterino, di dimensioni contenute. Possono avere sviluppo sottosieroso, intramurale, parzialmente sottomucoso o infralegamentario. Condizioni permittenti Mobilità uterina Buon accesso vaginale Tecnica chirurgica Paziente in posizione litotomica, a cosce flesse, sostenute da pastorali. L’accesso al mioma è colpotomico, sul fornice anteriore o posteriore, a seconda della localizzazione del mioma. Accesso posteriore: più agevole per la maggiore ampiezza dell’accesso peritoneale, è indicato per i fibromi della parete posteriore, infralegamentari e fundici. Incisa trasversalmente la mucosa vaginale all’apice del fornice posteriore, si incide il peritoneo trasversalmente e si posiziona una valva. Identificato il fibroma uterino, lo si afferra con una pinza da collo o con un punto passante e si applica una trazione verso la vagina. Raramente il fibroma, soprattutto se peduncolato e di piccolo volume, può essere estratto dalla cavità addominale e quindi facilmente asportato, in genere la manovra consente di avvicinarlo all’apertura peritoneale. Inciso il miometrio sovrastante il mioma, si identifica la capsula e lo si scolla seguendo gli stessi principi della miomectomia laparotomica. La rimozione del mioma avviene in tempo unico o, se le dimensioni non lo consentono, previo morcellement. La ricostruzione dell’utero viene eseguita con tecnica identica alla laparotomica, in uno o più strati. L’utero, ridotto di dimensioni, è a questo punto quasi sempre mobilizzabile ampiamente, fino a poterne esplorare agevolmente il fondo e spesso la parete anteriore. Prima di concludere l’intervento, è opportuno esplorare le regioni annessiali ed è possibile eseguire, ove ritenuta utile, cromosalpingoscopia. La chiusura di peritoneo e vagina può essere fatta in strato unico o a strati separati, è però opportuna la chiusura vaginale a punti staccati per evitare cicatrici retraenti e dispareunia. Accesso anteriore: meno agevole per la riduzione del campo operatorio, dovuto alla presenza dei pilastri vescicali. L’incisione della vagina è praticata trasversalmente sull’apice del fornice anteriore, dopo avere percorso lo spazio vescico-cervicale, mantenendosi extrafasciali, si identifica la plica peritoneale anteriore. Senza inciderla, si procede per via sottoperitoneale alla identificazione del mioma e se ne pratica l’isolamento con la solita tecnica (punto di trazione, incisione del miometrio superficiale, scollamento lungo la capsula, morcellement ed estrazione in frammenti, ricostruzione del miometrio in uno o più strati). La differenza rispetto all’accesso posteriore consiste in un minore campo operatorio, in una minore mobilità uterina e quindi in una ridotta esplorabilità dell’utero a fine miomectomia. Non c’è necessità di drenaggio del campo chirurgico, di posizionamento di catetere vescicale a permanenza. La ripresa minzionale è immediata, non vi è ileo postoperatorio, per cui l’alimentazione può essere ripresa a poche ore dall’intervento. La dimissione, in assenza di complicanze, può essere programmata entro 48 ore.   TERAPIA RADIOLOGICA INTERVENTISTA L’embolizzazione dei miomi uterini è una procedura di radiologia interventistica, miniinvasiva, che blocca l’apporto arterioso ai fibromi,determinandone una riduzione di volume,con scomparsa dei sintomi in alta percentuale di casi (85-95%).E’stata introdotta negli anni ’80 per il controllo delle emorragie post-partum e da neoplasie maligne. E’ un trattamento miniinvasivo conservatore, proposto dal 1995 da radiologi interventisti, praticato in pochi centri specialistici e non ancora di utilizzo routinario L’embolizzazione mono o bilaterale attraverso le arterie uterine ha un ruolo sempre maggiore in rapporto alle varie serie di trattamento pubblicate in letteratura ( è stato praticato ormai su alcune migliaia di donne ), con risultati incoraggianti per la riduzione del volume dei miomi ( oltre il 40 % ) e per la scomparsa della sintomatologia ( 85 –92 % dei casi ). Alla fine del 2001 in tutto il mondo si stima siano state realizzate circa 25000 embolizzazioni uterine. Tecnica .La valutazione strumentale pre-procedura della paziente viene fatta mediante ecografia o RMN per stabilire sede,numero e dimensioni dei miomi e per escludere gravidanza,neoplasie maligne o infezioni pelviche.La preparazione della paziente prevede copertura antibiotica (cefalosporine), profilassi antidolorifica (FANS),profilassi della TVP (eparina a basso peso molecolare),idratazione,digiuno e catetere in vescica.L’embolizzazione si esegue in sala angiografica con paziente sveglia,ma sedata (ipnovel,atropina,fentanyl);si può ricorrere all’anestesia epidurale.L’accesso arterioso è femorale.Dopo aver eseguito un’angiografia pelvica panoramica per valutare l’anatomia vascolare,si cateterizzano selettivamente entrambe le arterie uterine (catetere C2 4-5 fr,event.microcatetere).L’embolizzazione si effettua con materiale particolato permanente (PVA 150-500 micron o embosfere 500-900 micron).Dopo la procedura la paziente deve restare a letto con adeguata terapia per il controllo della sindrome post-embolizzazione.La dimissione avviene dopo 24-48 ore.La sind.post-embol.è caratterizzata da dolore (100%),che può essere intenso (morfinico in pompa,FANS),nausea con vomito,febbre con leucocitosi (antibiotico),astenia e malessere.Si risolve in genere entro 24-48 ore.Il follow-up prevede rivalutazione clinica e strumentale (ecografia o RMN) della paziente dopo 30 gg,6 mesi,un anno.Per effetto dell’embolizzazione i miomi vanno incontro ad un fenomeno di sclerosi ialina da necrosi coagulativa con progressiva disidratazione,retrazione e riduzione di volume. In caso di miomi sottomucosi si può verificare un’espulsione spontanea L’ embolizzazione, oltre ad essere offerta come un’alternativa all’isterectomia, ha attualmente come indicazioni le donne con recidiva dopo miomectomia e le donne con fattori di rischio alla chirurgia. Sono state descritte gravidanze con decorso regolare in donne che sono state sottoposte a questa procedura ( 25 ). La dimissione avviene dopo 24-48 ore.La sind.post-embol.è caratterizzata da dolore (100%),che può essere intenso (morfinico in pompa,FANS),nausea con vomito,febbre con leucocitosi (antibiotico),astenia e malessere.Si risolve in genere entro 24-48 ore.Il follow-up prevede rivalutazione clinica e strumentale (ecografia o RMN) della paziente dopo 30 gg,6 mesi,un anno.Per effetto dell’embolizzazione i miomi vanno incontro ad un fenomeno di sclerosi ialina da necrosi coagulativa con progressiva disidratazione,retrazione e riduzione di volume. In caso di miomi sottomucosi si può verificare un’espulsione spontanea. Risultati Le serie pubblicate in letteratura mostrano una percentuale di successo compresa tra l’80% ed il 96% nella risoluzione della sintomatologia con una riduzione di volume dell’utero del 42-52% ed una maggiore riduzione di volume dei miomi del 70-78% (1-6).Complicanze maggiori sono stimate attorno all’1% (1).Sono riportati in letteratura tre decessi di cui 2 da embolia polmonare massiva ed uno da sepsi Le complicanze sono distinte:compl.correlate all’angiografia ed all’uso del m.d.c.;compl.correlate all’embolizzazione dell’organo bersaglio; compl.correlate all’embolizzazione di organi non bersaglio.Le prime comprendono:reazioni allergiche,insuff.renale,ematoma o pseudoaneurisma in sede di accesso vascolare.Le seconde comprendono:infezione pelvica (0,5%),perforazione uterina (0,1%),espulsione del mioma (5%),aderenze peiruterine,amenorrea transitoria (3-5%).Le ultime comprendono:menopausa precoce (15%),dolore nervo sciatico,ischemia vescicale o intestinale,trombosi venosa pelvica. Indicazioni e controindicazioni Date le conoscenze ancora incomplete riguardo all’embolizzazione delle arterie uterine,vale il principio di precauzione,per cui le indicazioni attuali sono: - pazienti con fattori di rischio chirurgico - recidiva dopo miomectomia - alternativa all’isterectomia. Riguardo al problema della fertilità,l’embolizzazione,determinando ischemia dei miomi,con relativo risparmio del miometrio,non sembra avere significativa ripercussione sulla fertilità.Mc Lucas e Ravina riportano,nelle loro serie,rispettivamente 17 e 31 gravidanze in pazienti precedentemente sottoposte ad embolizzazione (2,7). Data la possibilità di menopausa precoce,l’embolizzazione è sconsigliata alle donne che desiderano la fertilità.Per quanto riguarda il rischio connesso all’esposizione a radiazioni ionizzanti,è improbabile che dalla procedura derivi danno a lungo termine per la paziente o un incremento di rischio genetico per il futuro bambino(8).Paziente ideale è una donna in età perimenopausale,che non desidera fertilità,con emorragie secondarie a miomi ed utero di dimensioni corrispondenti a 16 settimane di gravidanza (Goodwin).Controindicazioni assolute sono gravidanza e infezione pelvica:controindicazioni relative sono:allergia al m.d.c.,insuff.renale, coagulopatia e miomi voluminosi sottosierosi o sottomucosi L’embolizzazione costituisce nuovo approccio terapeutico ai fibromi uterini.I dati attualmente disponibili mostrano che questa tecnica è sicura,efficace e riproducibile.E’ raccomandabile come alternativa alla chirurgia nelle donne che non desiderano più maternità.E’ proponibile a tutte le donne che vogliono conservare l’utero.   FIBROMI E GRAVIDANZA Incidenza Da 1,5% a 4%. ( 35, 36 ) Effetto della gravidanza sui leiomiomi I leiomiomi tendono a crescere nel primo e secondo trimestre, a ridursi nel terzo trimestre ed a ritornare alle dimensioni originarie dopo il parto. Se il diametro massimo è < a 5 cm il leiomioma tende a diminuire o scomparire. Se il diametro massimo è > a 5 cm il leiomioma tende ad aumentare (> del 10 %) nel 36 % dei casi.( 36, 37,38 ) Effetti dei leiomiomi sulla gravidanza Aborto spontaneo e aborto ricorrente. Se intuitivamente i leiomiomi possono interferire con l’impianto dello zigote sulla parete uterina, oppure possono provocare impianto tubarico interferendo col transito dello zigote attraverso l’ostio tubarico, tuttavia non esistono dati consistenti che dimostrino un significativo aumento del rischio di abortività rispetto alla popolazione generale.( 35,40 ) Parto prematuro. In letteratura sono presenti dati conflittuali a tale proposito ( 35, 36, 43 ) . Presentazione Fetale Anomala. I leiomiomi possono determinare malposizione fetale – 12 % contro 4 % della polazione senza miomi- soprattutto se di grandi dimensioni ( 41, 42 ) Modalità del Parto. L’incidenza di parto addominale è superiore, circa il doppio, nelle donne con leiomiomi rispetto a quelle senza ( 35, 36, 41 ), a causa di malpresentazioni fetali, della localizzazione ( cervicale, istmica o previa ) e del volume dei miomi. Distacco di Placenta ed Emorragia Postpartum. Un’aumentata incidenza di questa condizione nelle donne con leiomiomi rispetto ai controlli -7,5% vs 0,9%- ( 35,41,42 ). L’emorragia postpartum può risultare dalla incapacità dell’utero di contrarsi adeguatamente intorno ai leiomiomi più voluminosi. Tutti gli studi sono concordi nel riportare questa complicanza anche se numerosi bias rendono difficile stimare con esattezza l’entità del rischio. Sintomatologia Presente nel 10% dei casi Dolore. 1) per infiltrazione emorragica e necrosi conseguente ad alterazione della vascolarizzazione con degenerazione cistica. Può essere presente ipertermia e peritonismo anche come conseguenza di una infezione sovraimposa alla necrosi; 2) torsione del peduncolo vascolare con ischemia e necrosi dei vasi con conseguente peritonismo. Compressione. Leiomiomi di grandi dimensioni possono causare pollacchiuria per compressione sulla vescica, ritenzione urinaria per retroversione uterina fissa, compressione ureterale con idrouretere ed idronefrosi, stipsi. Terapia: Terapia medica. Gli antinfiammatori non steroidei sono i farmaci di scelta e sono stati usati con successo, per trattamenti di breve durata..( 40,45 ) L’uso degli antinfiammatori non steroidei deve essere fatto con cautela per il rischio di effetti fetali come l’enterocolite necrotizzante, l’emorragia intraventricolare e la precoce chiusura del dotto Arterioso ( 47 ) Nei rari casi di sospettata infezione (leucocitosi, febbre e peritonismo) è consigliata l’associazione con antibiotici ad ampio spettro.( 48 ) Terapia chirurgica. Da evitare per il rischio emorragico. E’ indicata in caso di addome acuto conseguente a torsione di leiomioma peduncolato o a necrosi. Durante il taglio cesareo la miomectomia non è indicata per il rischio di emorragia e conseguente necessità di ricorrere ad isterectomia ( 35 ). La miomectomia è indicata solo quando il leiomioma, per la sua localizzazione, interferisce con la chiusura della breccia uterina o quando è peduncolato.   S. L. O. G. - RACCOMANDAZIONI TRATTAMENTO CONSERVATIVO DEI MIOMI UTERINI Responsabile: dott. G. Amuso - Direttivo S.L.O.G. Gruppo di lavoro: dott. C. Bertulessi, dott. C. Crescini, dott. F. Dolci, dott.ssa P.Vergani, http://www.slog.org/Doc/Racc%20miomi.pdf Slog

Venerdì, 15 Ottobre 2010 | 1326 hits | Stampa | PDF |  E-mail | Dati non corretti? Inviaci la tua segnalazione

255. Gli analoghi del GnRH: meccanismo d'azione

Analoghi dell' Ormone Liberatore delle Gonadotropine (GnRH)  L' ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH, gonadotropin-re-leasing hormone) è responsabile della regolazione della sintesi e della secrezione di FSH (ormone follicolo-stimolante) ed LH o ICSH (ormone luteinizzante o ormone stimolante le cellule interstiziali). Il GnRH endogeno è un peptide a 10 amino acidi (Pyr-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-Pro-GlyNH2.Proviene dalla scissione di un peptide precursore a 92 amino acidi. La secrezione di GnRH è regolata da un generatore di impulsi di GnRH (o oscillatore di GnRH) che è localizzato nell' ipotalamo mediobasale. Il GnRH è rilasciato dai neuroni ipotalamici nella circolazione portale ipofisaria dove entra in contatto con i recettori GnRH situati sulle cellule gonadotrope della ipofisi. Il recettore del GnRH appartiene alla famiglia dei recettori accoppiati alle proteine G e la sua stimolazione attiva la cascata del fosfoinositolo la quale, a sua volta, causa il rilascio in circolo di LH (o di ICSH) e di FSH preformati e ne stimola la sintesi e la elaborazione. Come detto, una caratteristica chiave della secrezione di GnRH è il suo rilascio pulsatile. Mentre il rilascio pulsatile del GnRH stimola la sintesi e la secrezione di gonadotropine, una infusione continua di GnRH ne sopprime la secrezione a causa di una desensibilizzazione delle cellule gonadotrope. Le concentrazioni di estrogeni e di testosterone nel plasma si avvicinano progressivamente a quelle osservate rispettivamente nelle donne in menopausa e negli uomini dopo castrazione.     L' uso di agonisti del GnRH a lunga durata d' azione per sopprimere la se-rezione di gonadotropine ha prodotto un notevole impatto nella pratica ginecologica ed oncologica. La maggior parte dei GnRH agonisti contiene una o due sostituzioni nella catena peptidica, dove un residuo D-amino acidico idrofobico sostituisce la glicina in posizione 6 (ad esempio t-BuO-D-Ser) ed una N-etilamide sostituisce la glicinamide in posizione 10. Questi peptidi sono meno suscettibili alla degradazione proteolitica e si legano con maggiore affinità ai recettori del GnRH. Gli analoghi del GnRH sono stati inizialmente studiati per una serie di alterazioni endocrine, ma successivamente è stato anche preso in considerazione il loro possibile uso nel trattamento dei tumori ormono-dipendenti. Nelle donne, gli agonisti del GnRH sono utilizzati nel trattamento del carcinoma mammario, dell' endometriosi, dell' irsutismo e della sindrome dell' ovaio policistico. Nell' uomo invece essi sono impiegati per il trattamento del carcinoma prostatico. L' intervento chirurgico costituisce il trattamento più comune per le fasi precoci di cancro alla prostata. La terapia ormonale viene attuata in regime adiuvante ed in quello palliativo. L' orchiectomia bilaterale (castrazione) rappresenta una forma di intervento ormonale che elimina la principale fonte degli ormoni maschili, ma non è accettata da parte di parecchi pazienti. L' impiego di analoghi dell' ormone liberatore delle gonadotropine in combinazione con un antiandrogeno (flutamide, bicalutamide), per controbilanciare gli effetti dell' aumento di gonadotropine associato alla fase iniziale del trattamento, costituisce la forma di terapia ormonale farmacologica preferita e si è dimostrato in grado di ridurre apprezzabilmente i livelli di testosterone, di dare una elevata percentuale di risposte e di causare minori effetti collaterali rispetto all' uso degli estrogeni adottato precedentemente. Gi agonisti sintetici del GnRH in commercio sono quattro: Buserelina, Leuprorelina, Goserelina e Triptorelina Vengono impiegati come acetati, tranne la triptorelina. Non sono attivi per via orale. La buserelina viene somministrata per via sottocutanea 3 volte al giorno (1.5 mg complessivi) per 1 settimana e successivamente sotto forma di spray nasale (1 mg al giorno) suddiviso in 6 somministrazioni. Leuprorelina, goserelina e triptorelina vengono invece somministrate una volta al mese per via sottocutanea in una formulazione a lento rilascio (3.75, 3.6 e 3.75 mg). Le indicazioni riguardano il trattamento del cancro prostatico e di quello del seno in donne in pre- e perimenopausa. Gli effetti collaterali più comuni sono rappresentati da vampate di calore, bilancio negativo del Ca2+ e alterazioni del metabolismo lipidico.   Fonte FrmUniRoma   Le informazioni di tipo sanitario contenute in queste pagine non possono in alcun modo intendersi come riferite al singolo e sostitutive dell'atto medico; per i casi personali si invita sempre a consultare il proprio Curante. I contenuti di queste pagine sono soggetti a verifica continua; tuttavia sono sempre possibili errori e/o omissioni. 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Sabato, 13 Novembre 2010 | 1081 hits | Stampa | PDF |  E-mail | Dati non corretti? Inviaci la tua segnalazione

256. Trattamento delle STD I

http://www.aafp.org/afp/991001ap/1387.html AAFP

Venerdì, 15 Ottobre 2010 | 448 hits | Stampa | PDF |  E-mail | Dati non corretti? Inviaci la tua segnalazione

257. Aldara: terapia medica per le infezioni da HPV

Che cos'è Aldara? Aldara è una crema contenente il principio attivo imiquimod. È disponibile in bustine da 250 mg di crema, contenente ciascuna 12,5 mg di imiquimod (5%). Per che cosa si usa Aldara? Aldara è indicato per il trattamento di pazienti adulti con le seguenti malattie della pelle: condilomi (verruche) acuminati esterni genitali e perianali; carcinomi basocellulari di piccole dimensioni (un tipo di tumore della pelle a progressione lenta); cheratosi attiniche su viso e cranio (ispessimento anomalo, precanceroso, dello strato corneo dell'epidermide, a seguito di un'eccessiva esposizione ai raggi solari) in pazienti immunocompetenti (con difese immunitarie pienamente funzionanti), quando non sono indicate altre opzioni terapeutiche come la crioterapia (utilizzazione terapeutica delle bassissime temperature). Il medicinale può essere ottenuto soltanto con prescrizione medica. Come si usa Aldara? La frequenza di applicazione e la durata del trattamento con Aldara dipendono dal tipo di condizione che deve essere trattata. Nel trattamento dei condilomi genitali, Aldara deve essere applicato tre volte alla settimana per un massimo di 16 settimane. Per il trattamento dei carcinomi basocellulari di piccole dimensioni, è necessario applicare la crema cinque volte alla settimana per sei settimane. Per il trattamento della cheratosi attinica, la crema deve essere applicata tre volte alla settimana, per uno o due cicli di quattro settimane, lasciando trascorrere un intervallo di quattro settimane tra i diversi cicli. La crema deve essere applicata sulla zona affetta in strato sottile prima di coricarsi, in modo tale che rimanga sulla pelle per un adeguato periodo di tempo (circa otto ore) prima di essere eliminata con un lavaggio. Per maggiori informazioni, si rimanda al foglio illustrativo. Come agisce Aldara? Il principio attivo della crema Aldara, imiquimod, è un modificatore della risposta immunitaria. Ciò significa che, per produrre i suoi effetti, la sostanza sfrutta il sistema immunitario, ossia il naturale sistema di difesa dell'organismo. Quando imiquimod viene applicato sulla pelle, agisce localmente sul sistema immunitario per indurre il rilascio di citochine, compreso l'interferone. Queste sostanze favoriscono l'eliminazione dei virus che causano la formazione di condilomi o cellule anomale a livello cutaneo, con conseguente sviluppo di tumori della pelle o cheratosi. Quali studi sono stati effettuati su Aldara? In tutti gli studi Aldara è stato confrontato con placebo (un trattamento fittizio con la stessa crema, privata del principio attivo). Aldara è stato esaminato nell'ambito di quattro importanti studi della durata di 16 settimane condotti su 923 pazienti affetti da condilomi genitali. Il principale indicatore dell'efficacia era il numero dei pazienti che presentavano la completa eliminazione dei condilomi trattati. Aldara è stato inoltre esaminato in due studi condotti su 724 pazienti affetti da carcinomi basocellulari di piccole dimensioni, trattati per sei settimane, che hanno utilizzato Aldara o placebo per cinque volte alla settimana oppure tutti i giorni. Il principale indicatore dell'efficacia era l'eliminazione completa dei tumori dopo 12 settimane. Aldara è stata esaminata in pazienti affetti da cheratosi attinica nell'ambito di due studi condotti su un totale di 505 pazienti. Il principale indicatore dell'efficacia il numero dei pazienti la cui cheratosi era sparita dopo uno o due cicli di trattamento di quattro settimane. Quali benefici ha mostrato Aldara nel corso degli studi? In tutti gli studi Aldara è risultata più efficace del placebo. Nel trattamento dei condilomi genitali, il tasso complessivo di guarigionenei quatro studi principali è stato del 15-52% nei pazienti trattati con Aldara rispetto al 3-18% dei pazienti trattati con placebo. Analizzando insieme i risultati dei due studi condotti sui pazienti affetti da carcinomi basocellulari di piccole dimensioni, la guarigione completa si è osservata nel 66-80% dei pazienti trattati con Aldara rispetto allo 0-3% del gruppo trattato con placebo. Non è emersa alcuna differenza tra i due regimi posologici. Nei due studi condotti su soggetti affetti da cheratosi attinica, è stata registrata una guarigione completa dopo uno o due cicli di trattamento nel 54-55% dei pazienti trattati con ALDARA rispetto al 15 e 2% dei pazienti trattati con placebo. Qual è il rischio associato ad Aldara? Gli effetti indesiderati più comuni che possono presentarsi utilizzando Aldara (osservati in più di 1 paziente su 10) sono reazioni nella zona di applicazione della crema (dolore o prurito). Per l'elenco completo degli effetti indesiderati rilevati con Aldara, si rimanda al foglio illustrativo. Aldara non deve essere somministrato a persone che potrebbero essere ipersensibili (allergiche) a imiquimod o a uno qualsiasi degli altri eccipienti. Perché è stato approvato Aldara? Il comitato per i medicinali per uso umano (CHMP) ha deciso che i benefici di Aldara sono superiori ai suoi rischi per il trattamento di condilomi acuminati esterni genitali e perianali (Condylomata acuminata), carcinomi basocellulari di piccole dimensioni e cheratosi attiniche non ipertrofiche, non ipercheratosiche, nei pazienti adulti immunocompetenti, quando altre opzioni terapeutiche topiche siano controindicate o meno appropriate. Il comitato ha pertanto raccomandato il rilascio dell'autorizzazione all'immissione in commercio per Aldara. Altre informazioni su Aldara: Il 18 settembre 1998 la Commissione europea ha rilasciato alla Meda AB un'autorizzazione all'immissione in commercio per Aldara, valida in tutta l'Unione europea. L'autorizzazione all'immissione in commercio è stata rinnovata il 18 settembre 2008. Per la versione completa dell'EPAR di Aldara cliccare qui. Ultimo aggiornamento di questa sintesi: 09-2008   Fonte MyPersonalTrainer

Venerdì, 15 Ottobre 2010 | 1064 hits | Stampa | PDF |  E-mail | Dati non corretti? Inviaci la tua segnalazione

258. Treatment of common STD II

http://www.aafp.org/afp/991015ap/1716.html AAFP

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259. Il trattamento delle vaginiti e delle vaginosi batteriche

Le infezioni trasmesse sessualmente sono comuni, specie nella fascia più giovane della popolazione (< 20 anni); quelle causate dalla Chlamydia trachomatis risultano in assoluto le più frequenti (all'incirca 3 milioni di nuove infezioni l'anno negli USA). Poiché sono per lo più asintomatiche e perciò difficilmente diagnosticate se non per caso e/o nel corso di studi epidemiologici di screening, non è possibile indicare con precisione la vera prevalenza di queste infezioni. La loro rilevanza clinica è notevole perché causano sindromi infettive acute che il medico di medicina generale deve saper riconoscere e trattare, sia perché possono dar luogo a complicazioni abbastanza gravi a carico dell'apparato riproduttivo nella donna. Un aspetto caratteristico delle infezioni trasmesse per via sessuale è quello di presentarsi con sindromi infettive molto simili tra loro, ma ad etiologia molto varia (v. Tabella 1). La aspecificità dei segni e dei sintomi mette in difficoltà il medico (e il paziente stesso) nel formulare una diagnosi differenziale precisa poiché non si riesce a distinguere tra loro quadri infettivi che presentano gli stessi segni o sintomi, ma che risultano avere cause diverse e che quindi richiedono trattamenti diversi. Nell'articolo cercheremo di descrivere le sindromi infettive più rilevanti per il medico di medicina generale separatamente per l'uomo e la donna, le loro complicazioni e indicheremo l'approccio terapeutico di scelta.   Le infezioni da Chlamydia trachomatis Le clamidie sono batteri Gram-negativi intracellulari obbligatori (capaci cioè di sopravvivere solo all'interno delle cellule eucariote) che vengono "ingeriti" dalle cellule degli epiteli a colonna, si replicano nel citoplasma di tali cellule, provocandone la rottura e favorendo così il diffondersi dell'infezione. La diagnosi. La diagnosi viene fatta sulla base di tecniche di immunofluorescenza ELISA o ibridizzazione su tamponi cervicali, nella donna, o uretrali, nell'uomo. Più recente è l'impiego della PCR (Polymerase Chain Reaction) da effettuarsi sulle urine. E' importante, però, che il medico di medicina generale conosca i più comuni quadri sindromici che entrano in diagnosi differenziale con le infezioni da clamidia. Richiamiamo qui rapidamente quelli più frequenti. Le sindromi cliniche. La Tabella 2 illustra le diverse sindromi infettive da clamidia. Va subito detto che la Chlamydia trachomatis non è il solo agente etiologico responsabile delle sindromi elencate (e ciò impone una corretta diagnosi differenziale) come pure non è la sola specie di clamidia responsabile di infezioni nell'uomo (basti pensare alla Chlamydia pneumoniae e alla Chlamydia psittaci responsabili di infezioni respiratorie quali polmonite interstiziale e bronchite). I sintomi. Dipendono dalla localizzazione dell'infezione. Nella donna, l'infezione dell'uretra e del tratto genitale inferiore può provocare disuria, spesso associata a piuria sterile, perdite vaginali e sanguinamento dopo i rapporti sessuali. La localizzazione dell'infezione al tratto genitale superiore può causare sanguinamento uterino e dolori addominali o pelvici. Nell'uomo, invece, i sintomi più frequenti sono rappresentati da disuria e scolo ureterale chiaro configurando così la sindrome della uretrite non-gonococcica. Le complicazioni. Nella donna, una infezione da Chlamydia trachomatis non trattata in modo adeguato può causare complicazioni anche gravi quale una malattia infiammatoria pelvica (PID), che, a sua volta, può avere come sequele infertilità, gravidanza ectopica e dolore cronico pelvico. Due/terzi dei casi di infertilità tubarica e un/terzo delle gravidanze ectopiche sono attribuibili alle infezioni da Chlamydia trachomatis. Non solo, ma una infezione che si verifichi in corso di gravidanza è in grado di causare parto prematuro, morte neonatale, rottura precoce delle membrane, endometrite post partum. Sempre in gravidanza, anche il neonato può essere danneggiato acquisendo dalla madre durante il parto l'infezione, che si manifesta con congiuntivite, nasofaringite e polmonite. Nell'uomo, le principali complicazioni di una infezione non trattata, sono rappresentate da prostatite cronica, infertilità e stenosi uretrali. I fattori di rischio. Il principale fattore è l'età giovane (< 25 anni), ma anche il riscontro di partner sessuali multipli e il mancato impiego di contraccettivi di barriera, sono fattori di rischio riconosciuti. Detti fattori sono importanti in quanto guidano il medico nella scelta di proseguire o meno negli accertamenti diagnostici di screening nel paziente asintomatico o oligosintomatico. Il trattamento. Il fatto che gran parte delle infezioni possa decorrere in modo asintomatico espone il paziente al rischio di subire le conseguenze dell'infezione, in particolare, nella donna, di quelle più temibili come la PID e le sue sequele sull'apparato riproduttivo. Si pone perciò come prioritaria la messa in atto di una strategia di screening volta ad identificare le infezioni asintomatiche od oligosintomatiche da trattare. Purtroppo, v'è ancora grande incertezza nell'identificare chi debba essere sottoposto a screening e con quale frequenza. Esistono, comunque, varie linee guida di società scientifiche e organizzazioni sanitarie pubbliche che possono servire da punto di riferimento e quasi tutte indicano l'esigenza di sottoporre a screening la popolazione più a rischio (donna di età

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260. Anomalie uterine congenite

ANOMALIE GENITALI CONGENITE Definizione Le malformazioni genitali congenite sono un gruppo di patologie molto eterogeneo sia dal punto di vista sintomatologico che dal punto di vista terapeutico. Possono interessare ovaia, tube, utero, vagina e genitali esterni. Il ginecologo deve avere il sospetto diagnostico quando si trova davanti ad una paziente con sintomi quali la sterilità, l’amenorrea primitiva, l’abortività ripetuta, la dismenorrea grave, la comparsa di crisi dolorose addominali, l’impossibilità ad avere rapporti. Le malformazioni ovariche possono essere l’assenza dell’ovaio (agenesia ovarica) accompagnata spesso dall’agenesia tubarica omolaterale e che può essere mono o bilaterale; la presenza al posto dell’ovaio di una briglia fibrosa priva di follicoli nei vari stadi maturativi (ipoplasia ovarica); la presenza di ovaia accessorie o dislocate. Le malformazioni tubariche derivano da un’errore nello sviluppo dei dotti paramesonefrici o dotti di Müller, strutture in numero pari che durante lo sviluppo embrionario danno origine alle tube di Falloppio ma anche, attraverso la loro fusione sulla linea mediana, all’utero ed al tratto superiore della vagina. Anche le tube possono mancare (agenesia tubarica) o essere iposviluppate (ipoplasia tubarica) o essere in sovrannumerarie (tube accessorie). Le malformazioni uterine derivano da un difetto di fusione dei dotti di Müller sulla linea mediana o da un mancato o incompleto riassorbimento del setto che deriva dalla loro fusione. La Classificazione tuttora in vigore è quella dell’American Fertility Society del 1988 che distingue 7 classi di malformazioni uterine che si possono accompagnare a malformazioni a carico del tratto superiore della vagina. Le malformazioni dei dotti di Müller possono accompagnarsi anche ad anomalie del tratto urinario e si può in generale affermare che tanto più la malformazione uterina è complessa tanto più è frequente il riscontro di anomalie del tratto urinario. Classe I: raggruppa le agenesie o ipoplasie Mülleriane bilaterali quindi comprende l’agenesia vaginale, l’agenesia del collo dell’utero, del fondo dell’utero, delle tube e la forma combinata caratterizzata da agenesia del corpo dell’utero che può presentarsi con 2 abbozzi rudimentali uterini separati comunicanti con 2 tube normosviluppate associata all’agenesia vaginale nota anche come Sindrome di Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. Queste malformazioni, per fortuna rare, compromettono in maniera importante la performance ostetrica della donna ed il loro trattamento, quando possibile, non è codificato e routinario. Classe II: rappresentata dall’utero unicorne che deriva da un’agenesia o ipoplasia di un dotto di Müller. L’utero unicorne può essere vero, cioè caratterizzato da una cavità uterina ridotta di volume in maniera più o meno importante, laterodeviata, e con un solo ostio tubarico. Più frequente è l’associazione del corno uterino normosviluppato ad un corno uterino ipoplasico che può presentare o meno una cavità che a sua volta può essere o meno in comunicazione con la cavità uterina principale. Queste malformazioni determinano una riduzione della performance ostetrica con aumentata incidenza di aborti e parti pretermine ed un tasso di nati vivi del 40%. La terapia chirurgica è indicata solo nel caso di emicorno uterino ipoplasico non comunicante che può essere causa, alla comparsa dei primi flussi mestruali di coliche addominali severe per la raccolta di sangue al suo interno (ematometra in emicorno uterino atresico non comunicante). Classe III: rappresentata dall’utero didelfo cioè con 2 corni e 2 colli uterini dovuto alla mancata fusione dei dotti di Müller sulla linea mediana. La performance ostetrica è simile a quella dell’utero unicorne con un’aumento del tasso di aborti, parto prematuro, presentazioni anomale e un tasso di nati vivi del 55%. Non esiste la possibilità di correggere chirurgicamente questa malformazione. Classe IV: rappresentata dall’utero bicorne unicolle dovuto alla incompleta fusione dei dotti di Müller sulla linea mediana. Comporta anch’esso un’aumento del tasso di aborti spontanei, parti pretermine, anomalie della presentazione fetale ma rispetto alle altre classi anomalie Mülleriane è quella che si associa alla migliore performance ostetrica. Classe V: rappresentata dall’utero setto. È un’anomalia dovuta al mancato o incompleto riassorbimento del setto uterino mediano derivante dalla fusione delle pareti dei dotti di Müller. Si distingue in 2 sottoclassi: utero setto totale se la sepimentazione divide tutta la cavità uterina e giunge fino alla cervice; utero setto parziale o subsetto quando la sepimentazione si estende in grado variabile all’interno della cavità uterina senza interessare la cervice. È la più comune anomalia uterina congenita con un’incidenza del 2-3% nella popolazione generale. Inoltre, tra tutte le anomalie dei dotti Mülleriani, si associa con il maggior tasso di complicanze ostetriche: aborto spontaneo del I e II trimestre, parto pretermine, anomalie della presentazione fetale, ritardo di crescita intrauterina del feto con aumento del tasso di tagli cesarei. L’incidenza di aborti è del 60-90% di tuute le gravidanze a seconda delle casistiche. Questo gruppo di malformazioni, fortunatamente sono anche le più facilmente correggibili con la chirurgia per via isteroscopica. Classe VI: rappresentata dall’utero arcuato che è una forma lieve di utero bicorne ma da esso si differenzia perché non sembra essere associato a complicanze della gravidanza e pertanto non costituisce un’indicazione alla correzione chirurgica. Classe VII: rappresentata dalle anomalie associate all’esposizione a Dietilstilbestrolo (DES) durante lo sviluppo embrionario. Le malformazioni vaginali sono rappresentate dall’atresia vaginale, cioè la mancata cavitazione dei tessuti che danno origine al tratto genitale inferiore, dalla presenza di setti longitudinali etrasversali o dalla mancata formazione della vagina (agnesia). Queste anomalie di solito si presentano in associazione ad anomalie uterine. Tra le malformazioni congenite dei genitali esterni la più comune è l’imene imperforato che si manifesta alla pubertà con accumulo di sangue mestruale a livello della vagina e della cavità uterina con algie pelviche acute che si risolvono con l’incisione chirurgica e lo svuotamento della raccolta ematica. Diagnosi La diagnosi di malformazioni dell’apparato genitale femminile è diversa a seconda del tipo di malformazione con cui ci troviamo ad avere a che fare. In ogni caso per una corretta diagnosi è necessaria un’anamnesi e l’esame obiettivo accurati che possono indirizzare i successivi accertamenti laboratoristici e strumentali. Nel caso di anomalie dei genitali esterni e della vagina l’esame obiettivo è sufficiente a porre una diagnosi che poi potrà essere confermata e precisata con altre metodiche. Tutte le tecniche che esplorano la morfologia della pelvi sono utili nella diagnostica delle malformazioni genitali. Tra queste ricordiamo: Ecografia: permette di evidenziare le agenesie/ipoplasie ovariche ed uterine, può porre il sospetto di utero bicorne e utero setto ma necessita di successive indagini più invasive per la precisazione del quadro clinico. Considerato il basso costo, la buona tolleranza da parte della paziente e la non invasività è una buona indagine di primo livello. Attualmente l’ecografia tridimensionale ha trovato un ampio campo di applicazione ginecologica nella diagnostica delle malformazioni uterine Isterosonosalpingografia: è una tecnica ecografia più approfondita, che attraverso l’iniezione di mezzo di contrasto permette di visualizzare meglio i profili della cavità uterina e il flusso attraverso le tube. Isteroscopia:è un esame endoscopico discretamente invasivo che viene di solito eseguito ambulatoriamente, che permette la visualizzazione diretta del canale cervicale e della cavità uterina. Viene utilizzato sia a scopo diagnostico ma anche operativo nel caso di uteri setti. L’isteroscopia è utile nella diagnosi delle malformazioni di IV e V classe anche se è difficile distinguere il quadro isteroscopico dato da un setto uterino completo o di discrete dimensioni con quello dato dall’utero bicorne. Se vi è questo dubbio è necessario procedere ad una successiva tecnica diagnostica, la laparoscopia, che permette la visualizzazione morfologia esterna dell’utero che è pressoché normale nel caso di utero setto mentre l’utero bicorne presenta 2 corpi uterini divisi cranialmente e uniti a dare un unico collo. Laparoscopia diagnostica: è un’esame endoscopico invasivo che permette la visualizzazione diretta dei genitali interni. Oltre che permettere, nei casi dubbi, la diagnosi differenziale tra utero setto e utero bicorne, permette una diagnostica definitiva di tutte le altre malformazioni o agenesie che interessano ovaia, tube e utero. La laparoscopia si rivela inoltre molto utile sia per un completamento diagnostico della paziente infertile che per il monitoraggio dell’intervento isteroscopico. Trattamento Il trattamento di queste pazienti è strettamente correlato al tipo di patologia che determina l’irregolarità mestruale, alla severità e durata del disturbo, all’età della paziente e al desiderio o meno di una gravidanza. Generalmente per quanto riguarda le lesioni organiche il trattamento è prevalentemente di tipo chirurgico preceduto o meno da terapie mediche. ( fibromi e polipi uterini: vedi chirurgia fibromiomi e patologie della cavità uterina). Per quanto riguarda le alterazioni di tipo funzionale spesso una terapia medica ormonale è quasi sempre in grado di risolvere il problema, tuttavia ogni patologia va sempre seguita e trattata nello specifico. Sicuramente se alla base esistono dei fattori psicologici come l’anorressia o la bulimia è consigliabile la collaborazione di uno psicologo; se le cause delle irregolarità mestruali sono malattie sistemiche è la stretta collaborazione tra il ginecologo e il medico internista a delineare un percorso diagnostico e terapeutico. Per quanto riguarda specifiche patologie come la sindrome dell’ovaio policistico la terapia è sempre di tipo medico e si propone da una parte di regolarizzare il ciclo mestruale, dall’altra di trattare l’eventuale sintomatologia associata, tenendo sempre in considerazione il desiderio o meno di una gravidanza da parte delle pazienti. In particolare per donne che non desiderino una gravidanza a breve termine la terapia spesso consigliata è quella con estroprogestinici, a cui si possono associare farmaci antiandrogeni qualora ci fossero problemi di irsutismo, acne e obesità (legati cioè ad un iperandrogenismo) o la metformina in pazienti in cui ci sia stata evidenziata una resistenza insulinica. Per quanto riguarda le iperprolattinemie il trattamento è prevalentemente di tipo medico e solo raramente si ricorre alla chirurgia. I farmaci che generalmente vengono utilizzati sono la bromocriptina o la carbegolina con un’attenta monitorizzazione del ginecologo per tutta la durata del trattamento. Al di là delle specifiche patologie che meritano comunque sempre delle valutazioni approfondite, nella maggior parte dei casi il trattamento più corretto di tutti i disordini del ciclo mestruale si fonda su un rapporto di fiducia tra la paziente e il ginecologo; la donna da una parte con le sue esigenze e il ginecologo dall’altra che deve sapere accogliere le richieste della paziente guidandola in un razionale programma diagnostico e terapeutico.   FIGURA N.1 CLASSIFICAZIONE DELLE ANOMALIE MULLERIANE   FIGURA N. 2 UTERO-SETTO COMPLETO –IMMAGINE ALL’ISTEROSALPINGOGRAFIA   FIGURA N. 3 VISIONE ISTEROSCOPICA DELLA CAVITA' UTERINA NORMALE FIGURA N. 4 TRATTAMENTO ISTEROSCOPICO DI SUB–SETTO UTERINO O SETTO UTERINO INCOMPLETO CON FORBICI FIGURA N. 5 ESITI DI TRATTAMENTO ISTEROSCOPICO DI SUB–SETTO UTERINO O SETTO UTERINO INCOMPLETO CON RESETTOSCOPIO. Fonte: Endopelvicsurgery

Lunedì, 01 Novembre 2010 | 2792 hits | Stampa | PDF |  E-mail | Dati non corretti? Inviaci la tua segnalazione