141. Elettrochirurgia per le neoplasie cervicali intraepiteliali CIN SIL (ENG)

Electrosurgery for Cervical Intraepithelial Neoplasia Women with cervical intraepithelial neoplasia now have a number of treatment options including cold-knife conization, laser ablation, and loop electrosurgery but, all too often, the physician s preference is the determining factor in selection of therapy. This detailed presentation of the advantages and disadvantages of electrosurgery will help the physician to decide whether this procedure truly fits the needs of a given patient. Wm. Jackson Epperson, MD; John L. Pfenninger, MD Most women with cervical intraepithelial neoplasia (CIN) are of childbearing age, and want to preserve their fertility. In addition to sparing reproductive capability, treatment for CIN must also achieve an acceptable cure rate, minimize immediate side effects, and avoid anatomical compromise with stenosis or an incompetent cervix. Although nitrous oxide cryosurgery remains the mainstay of therapy for ectocervical intraepithelial neoplasia, the electrosurgical loop procedure meets all objectives when conization is required. Moreover, using electrodes of various sizes allows the physician to tailor the amount of tissue removed to the patient s individual needs. BACKGROUND Figure. "Cowboy-hat" Configuration Cold-knife conization is effective for deeper endocervical disease, but has been associated with a high level of intra- and postoperative bleeding and subsequent low-birthweight deliveries.1 The advent of laser ablation for ectocervical disease and laser-assisted conization for endocervical disease offered substantial improvements. While there has been much debate over the use of cryotherapy versus laser therapy, laser destruction of the entire transformation zone has shown a better cure rate for high-grade lesions covering more than one quadrant of the cervix. However, laser is associated with increased cost and complexity when compared with cryotherapy or cold-knife conization.2-5,9 The loop electrosurgical excision procedure (LEEP) has improved the management of CIN still further. Indeed, it has even been predicted that cervical loop electrosurgery would replace laser and cryotherapy for the treatment of most cases of cervical dysplasia, and this expectation has been realized in many instances. Today, LEEP is the most common method for managing CIN in Great Britain and France. LEEP is not necessarily the same as conization. For example, ectocervical LEEP sampling removes only the distal 8 to 10 mm of cervical tissue, limiting complications in patients who need no further exploration. It would be nearly impossible to perform a similar flat conization with the cold knife or laser. A deeper conization may be performed by taking a second endocervical sample usually using a smaller loop after the initial ectocervical sample is obtained. Such an electrosurgically assisted conization procedure has been termed a cowboy-hat configuration to describe the resulting cervical defect (Figure). EQUIPMENT Table 1. Equipment Required for Inoffice LEEP ESU with at least 60 W of power and option for "blended" output; isolated grounding, return electrode monitor, and digital readout are helpful Patient return electrode (adhesive) or "antenna plate" (depends on model) Handpiece for tips Foot- or finger-activated control Variety of round and square loops of different sizes (rarely deeper than 10 mm) 3- to 5-mm ball electrode for coagulation, plus cleaning pad, fine sandpaper, or gauze Smoke evacuator Large speculum with fume evacuator tube system; most require either plastic or completely insulated models Local anesthetics (2% lidocaine with 1/100,000 epinephrine, 5 mL) Infiltration set-up (cartridge syringe system with thumb loop or regular syringe with needle extender; 26- to 32-gauge needle) Colposcope 5% acetic acid for colposcopy Lugol's solution for highlighting the transformation zone Monsel paste or AstrinGYNª Pickups or forceps to remove specimens Ring forceps with gauze and cotton balls Large and small cotton swabs Papanicolaou smear samplers if cytology is anticipated (uncommon) Lens paper for ECC material Endocervical sampling device (nonbasket Kervorkian type) Postprocedure instruction sheet 4-O chromic suture with long needle-holders Vaginal sidewall retractors and/or latex glove finger to cover the end of the speculum Glasses and/or protective goggles and micropore face masks Sample bottles with fixative of choice The equipment requirements for LEEP are listed in Table 1. Electrosurgery units (ESUs) generate the current for LEEP cutting and coagulation. When the radiofrequency current is passed through the wire loop, the energy is transferred to the adjacent tissues. The loop of wire does not become hot until it comes into contact with tissue, whereupon the intracellular water boils spontaneously. Only the cells in close proximity to the loop are affected. Modern ESUs offer three variable current settings i.e., cutting, blended cutting, and coagulation obtained by changing the current s waveform. A continuous, high-frequency current provides for pure cutting, while coagulation requires short, interrupted bursts of current. Combining these two currents produces a blended effect that allows for both efficient cutting and limited coagulation to control bleeding. The frequency varies from 500,000 to 4,000,000 cycles/sec. ESUs are generally maintenance-free, and are relatively inexpensive compared with laser units. The electrosurgical effect on the target tissues depends on five factors the time in contact with the tissue, the intensity of the current, the frequency of the current, the waveform of the current, and the electrode size. By regulating these factors, the surgeon can excise tissue with minimal damage while allowing for adequate histologic evaluation. The more advanced ESUs have microprocessors that adjust power output to maintain a constant preset level; as tissue resistance changes during the procedure, the output is automatically varied to maintain a uniform cut. The electrode tips are made of stainless steel or tungsten wire, and some have an adjustable depth gauge. The loops vary in width from 5 to 25 mm; loops of 15 to 20 mm are used for ectocervical excisions, while endocervical samples are usually obtained with 10 mm loops. The depth of the loop can range from 5 to 15 mm, with depths of 7 to 10 mm correlating with the depth of the cervical glands. Loops are designated as either round (R) or square (S), followed by numbers designating the width and depth. Thus, an R2010 loop would be a round loop that is 20 mm wide and 10 mm deep. Ball electrodes of 3 to 5 mm are used to coagulate the residual tissue and control postexcision bleeding. Electrode tips can be either reusable or disposable; reusable electrodes must be monitored carefully for signs of breakage or carbon build-up. Smoke evacuators are essential to maintain visualization of the cervix, and their filters and tubing must be changed on a regular basis to ensure optimal operation and reduce the possibility of aerosolized pathogen exposure from evacuated viruses. The consequences of inhaling this material are unknown, but most viruses can survive electrosurgery. Human papillomavirus (HPV), hepatitis B virus (HBV), and human immunodeficiency virus (HIV) have been found in the LEEP smoke plume, but no infections have been directly attributed to such exposure. However, it has been suggested that patients with HIV should not undergo laser or LEEP procedures owing to the risk from aerosolized pathogens. Most manufacturers recommend the use of insulated instruments for cervical electrosurgery. Insulated speculums are covered in a rubbery, nonconductive material to prevent complications when the activated electrode touches the instrument surface. Companies offer reusable insulated LEEP speculums, as well as disposable, single-use vented speculums. Laser speculums are not suitable for LEEP, as they reduce light reflection but not electrical current. It must be remembered that if the nonconductive speculum coating is torn on the surface in contact with tissue and the electrode touches any other breach in the coating, the entire electrical charge will exit through the exposed metal into the tissue causing severe vaginal burns. Thus, the coated instruments must be inspected prior to each use. However, if the electrode tip touches a noncoated speculum, the charge is dispersed over a large area and produces no harmful effects. INDICATIONS Table 2. Indications for Leep Positive ECC on colposcopically directed biopsy Unsatisfactory colposcopy Inability to visualize entire lesion Inability to visualize squamocolumnar junction Findings suggest distal cervical canal lesion Dysplasia deemed inappropriate for cryotherapy Lesion more than 2 cm in diameter, involving more than 2 quadrants, or larger than the cryotherapy probe Dysplasia extends more than 5 mm into the cervical os Failure of previous cryotherapy for significant CIN lesions, especially if subsequent colposcopy is unsatisfactory Normal ectocervix on colposcopy despite a significantly abnormal Papanicolaou smear Vaginal and vulvar sources ruled out Lack of correlation to within 1û of the Papanicolaou results, colposcopic impression, and histologic findings Colposcopic findings of invasive cervical cancer Papanicolaou, ECC, or colposcopic findings suggesting adenodysplasia of the cervical canal Patient unlikely to comply with other types of therapy The uses and indications for LEEP have evolved rapidly over the last decade. While some authors advocate restricting LEEP to conization, most feel that routine ectocervical LEEP excision is appropriate for patients with ectocervical dysplasia. The current indications for LEEP are outlined in Table 2, and the contraindications are listed in Table 3. Many physicians prefer LEEP over cryosurgery and laser for managing ectocervical disease. The complications of cold-knife conization and the expense and difficulty of laser are well documented, as are the effectiveness, low cost, and low complication rate of LEEP. With cryosurgery and laser ablation, the operator must be an expert colposcopist to avoid missing microinvasive or invasive cervical cancer, whereas LEEP permits pathologic examination of the excised specimen for missed disease. The surgical margins can also be checked to ensure that they are disease-free. LEEP is also less traumatic to the cervix than cryosurgery, and the tissue heals rapidly with minimal postoperative vaginal discharge. A see-and-treat approach is appropriate for some patients i.e., a patient who is at high risk or who has an abnormal Papanicolaou smear can undergo colposcopy and treatment in the same visit. By contrast, cryosurgery and laser vaporization must await the results of a colposcopically directed biopsy to rule out the presence of invasive disease. This is important in the management of CIN in third world countries where cervical cancer is associated with high morbidity and mortality,3 and can also be useful for patients with limited access to medical services or those who are noncompliant with follow-up. However, most electrosurgeons prefer to obtain the results of colposcopic biopsy and endocervical curettage (ECC) prior to performing LEEP to rule out microinvasion and invasive cancer. Table 3. Contraindications to LEEP Absolute Contraindications Patient uncooperative or uninformed Pregnancy Acute cervicitis Uncharaterized bleeding dyscrasia Relative Contraindications Patient < 3 months postpartum* Recurrence in a postcervical conization case Very young patient with a small cervix* Postmenopausal patient with a markedly atrophic cervix* Strong suspicion of microinvasive cancer *Surgeons who are less experienced with LEEP should avoid situations in which there is an increased risk of complications or long-term morbidity. Cryosurgery is still preferred for low-grade ectocervical disease when treatment is indicated and for focal low-grade ectocervical lesions. Cryosurgery is not associated with cervical incompetence and severe bleeding, and less tissue is removed (3 to 5 mm versus 7 to 18 mm). In addition, LEEP costs 4 to 5 times more than cryosurgery. Laser units cost about 10 times more than ESUs, and laser surgery is more often performed in an ambulatory surgery setting which is more expensive than an office procedure. Histologic review of tissue specimens also adds to costs. Thus, LEEP has economic benefits over laser vaporization, but is more costly than cryotherapy. Cryosurgery is indeed effective for managing low-grade, single-quadrant cervical lesions, but cure rates decrease sharply as the severity and size of the lesion increase. Laser was previously thought to be effective here because the lesion could be vaporized selectively, but the ensuing high recurrence rates led surgeons to prefer removal of the entire transformation zone. With the destruction of the entire transformation zone by laser therapy, cure rates rose to 95%. This experience also applies to LEEP and cryotherapy, where the goal of therapy is removal of the entire transformation zone and any abnormalities identified on colposcopy. Excellent cure rates have been reported with LEEP.2,5 13 The management of ectocervical CIN by laser or cryosurgical ablation requires prior colposcopy with visualization of the entire squamocolumnar junction and transformation zone, and the entire lesion must be viewed both medially and laterally before treatment. Endocervical curettage results must be negative for dysplasia in the endocervical canal. Moreover, the colposcopic impression, histologic biopsy results, and ECC and Papanicolaou smear findings must correlate within 1 of difference. There must be no suggestion of glandular involvement with dysplasia or of invasive cancer on the Papanicolaou smear or histologic specimens. For cryosurgery, the instrument tip must provide adequate coverage of both the transformation zone and the lesion, and patients must be compliant with follow-up. Conization is indicated for cases that do not meet all of the criteria for ablation, and LEEP is generally the preferred method. PREGNANCY The management of cervical microinvasive carcinoma during pregnancy is frequently associated with significant morbidity, and the tissue changes of pregnancy interfere with diagnostic sampling. The morbidity of LEEP during pregnancy appears to be similar to that of cold-knife conization, and occurs primarily when the procedure is performed in the third trimester. Limited studies suggest that when the patient absolutely must undergo a procedure for invasive cervical cancer during pregnancy, cold-knife conization is preferred.14 If possible, it is best to wait 3 months postpartum to perform any conization procedure. PROCEDURE Consent Before performing LEEP, the patient must be informed of all possible risks, benefits, and complications, and her consent is obtained and documented by signature. Educational diagrams and color pictures are helpful in explaining the procedure. The potential for bleeding, stenosis, infection, disease recurrence, postoperative pain and discharge, and cervical incompetence with pregnancy must be clearly defined. The absolute necessity for follow-up should be emphasized. Complications are more common in patients who require deeper endocervical sampling. Timing It is important to rule out the presence of pregnancy. LEEP is best scheduled when menstrual flow is not occurring so that postoperative bleeding can be monitored. Optimal timing of the procedure is within 7 days of completion of the menstrual cycle, or at least 4 days in advance of the next menstrual period. After LEEP, there may be significant cervical swelling that could occlude the endocervical canal and lead to retained menses. Performing LEEP right after menses minimizes the likelihood of pregnancy and reduces the chance that postoperative bleeding will be confused with menstrual flow. Anesthesia Because uterine cramping and local pain can occur during LEEP despite local anesthesia, use of preoperative ibuprofen or another nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) is recommended. Patients who are very anxious may be candidates for anxiolytic agents such as sublingual lorazepam. It is of utmost importance that the patient remain still during the procedure, and use of relaxation techniques and constant patient monitoring can be helpful here. The most common anesthetic for LEEP is lidocaine with epinephrine; injectable vasopressin is occasionally used to assist with hemostasis. A long needle is required to inject local anesthetic into the cervix. A simple method involves a 3-in needle extender applied to a 5-mL syringe. A needle is attached to the end of the extender to facilitate submucosal infusion of anesthetic into the cervix. A 25- to 27-gauge needle is usually adequate; a 20- to 25-gauge spinal needle can be utilized, but may be slightly more costly. More costly still is the use of a Pitockey needle, but this allows for optimal control. Deep injections are not required to obtain total pain relief. There are numerous techniques for anesthetizing the cervix. The paracervical block places anesthetic into the 3- and 9-o clock (or 4- and 8-o clock) positions, but this is painful and difficult and provides no advantage over local infiltration. A circumferential infusion of anesthetic to a depth of 5 to 7 mm is more common; blanching of the cervix provides a gauge as to the extent of anesthesia. With any method, careful aspiration is required prior to injection to avoid placement of anesthetic in a large vessel. A patient receiving a submucosal injection of 5 mL of 2% lidocaine with epinephrine can expect to experience mild to moderate pain that has been reported at a level of 2 on a scale of 1 to 10.2 Such local anesthesia allows for a well-tolerated procedure in the office setting, eliminates the risk of general anesthesia, and markedly decreases cost. Procedure The patient is placed on the examining table in lithotomy position. LEEP is generally performed under colposcopic guidance. Full-strength Lugol s solution which lasts longer than acetic acid is applied to the cervix; all nonstaining tissue will be removed. The grounding pad is placed on the lateral thigh, buttocks, or small of the back, making sure that there are no gaps between the patient s skin and the pad. Maintaining proximity to the gluteal area will reduce the amount of resistance caused by transmission through tissues. Either a blended or a cutting current is selected at a setting of 35 to 50 W. For electrodes that are 10 3 10 mm or smaller, a setting of 25 to 35 W is recommended, whereas larger electrodes (20 3 10 mm) should be set at 40 to 60 W. If a pure cutting mode is used, the same or slightly lower power settings will suffice, reducing tissue damage and artifact even further. The power settings must also be adjusted in accordance with the electrode tip size, the effects of aging on the cervical tissue, and any fibrous scarring from previous procedures. For example, ectocervical excision may be performed at 50 W, and then endocervical excision performed at 40 W with the smaller electrode. The key to selecting the correct power level is the ease of excision; the correct power level will allow for the electrode to pass easily through tissues. When the power setting is too low, the electrode will stall, perhaps leading to avulsion of blood vessels and perioperative bleeding. A power level that is too high will produce excess heat and marked sparking, charring the pathologic specimen and causing the patient to feel a warm or burning sensation. Finally, the ESU is set for coagulation to control bleeding in the remaining cervical stump using the ball electrode at 25 to 50 W. Refinements There are variations in the technique of passing the loop through cervical tissues. It can be pushed perpendicularly into the cervix just lateral to the transformation zone, drawn across the cervix, and then pulled out perpendicularly on the other side. This produces a different specimen shape than if a sweeping, saucer-shaped excision is performed. As the cervical glands penetrate 5 to 8 mm into the surface, a saucer-type excision may leave portions of these glands behind but it also reduces the incidence of postoperative bleeding. A shallower saucer excision is suitable for removing large, low-grade lesions. Deep excision of large lesions can lead to cervical exoneration i.e., removal of almost all cervical tissue often leading to a higher incidence of incompetent cervix and postoperative bleeding. Most surgeons direct the deepest portion of the excision to the central part of the cervix, at the os. Multiple passes may be needed to remove large lesions. Although ectocervical and endocervical specimens must be kept separate, all fragments of ectocervical tissue may be placed in a single container. The surgeon must promote direct communication with the pathologist to meet particular tissue preparation and orientation needs. Most laboratories have abandoned reporting the location of positive margins, as location does not affect follow-up or outcome. If the ECC is positive or if white epithelium is noted in the canal after the ectocervical excision, then a second narrower, deeper endocervical excision of 10 3 10 mm is obtained ( cowboy-hat excision). The endocervical procedure involves the perpendicular place-ment of a wire loop just outside the canal that is then brought across the canal and withdrawn directly perpendicularly. Once the deeper excision is completed, the canal is again inspected for the presence of residual disease. If white epithelium is still visible, a second or even third excision may be necessary to remove all abnormal tissue. It is rarely necessary to remove more than 15 mm of tissue from the endocervical canal after the initial 8-mm excision is completed. If deeper endocervical excisions are required, it is probably best to reduce the depth of each pass to 4 to 5 mm. Following endocervical excision, colposcopy is repeated and the limits of the lesional tissues are revealed. If no endocervical lesional tissue is visible, the procedure may continue with electrocautery of the remaining surgical stump. Some surgeons perform an ECC in the remaining endocervical canal; the need for this is debatable, but it may help to predict recurrence.15 19 In most cases, there is minimal bleeding (less than 1 to 2 mL) from the remaining cervical tissue. Bleeding from the injection site may be more prominent than that from the base of the excised cervix. If there is significant bleeding after LEEP, the surgeon can focally inject 1 to 2 mL of lidocaine with epinephrine to control bleeding sufficiently to allow for coagulation. Once all excisions have been performed and the ECC is completed, the base of the cervix is cauterized with a 3- to 5-mm ball electrode at 30 to 50 W. The entire base is cauterized until dry. The margins of unexcised ectocervical tissue are also cauterized to a width of 0.5 cm laterally from the margins to help destroy any minor residual disease and maintain visibility of the squamocolumnar junction after healing. Deep coagulation into the remaining endocervical canal must be avoided, as this may retard the regeneration of columnar epithelium at the cervical os and possibly increase cervical stenosis. Once coagulation is completed, Monsel solution (ferric subsulfate) is applied to minimize further bleeding. Hemostatic sutures are generally unnecessary. The patient is monitored postoperatively for signs of bleeding. Postoperative Instruction Following the procedure, the patient is asked to refrain from vaginal intercourse and lifting objects weighing more than 20 lb for 3 to 4 weeks. Straining (e.g., to defecate) should also be avoided. Any bleeding greater than normal menstrual flow should be reported to the physician, as should foul-smelling discharge that persists for more than 3 days. Infection is extremely rare, but patients may develop cervicitis that responds well to acidification of the vagina with boric acid or Trimosan pH 4 Gel (pH 4 vaginal gel). Postoperative education also includes informing the patient of her lifetime risk of developing cervical, vaginal, or vulvar cancer. Smoking and the use of tobacco or other drugs (e.g., crack cocaine and IV drugs) should be addressed at this time. Sexual transmission of HPV is always possible, even without obvious disease, so monogamy and the use of condoms with new sexual partners should be encouraged. The physician may wish to ask the patient to return to the office in 4 to 6 weeks to discuss the pathology report and check for healing and stenosis. A 4- to 6-month follow-up is needed for a Papanicolaou smear, and colposcopy should be performed at 6 to 8 months for high-grade lesions. At least 3 Papanicolaou smears should be obtained during the 12 to 18 months following LEEP. COMPLICATIONS Bleeding Approximately 1 in 500 patients will have significant bleeding during or after LEEP.4,5 The most likely area of hemorrhage is at the 3- and 9-o clock positions, where the cervical arteries are located. The 6-o clock position can also be a source of excess bleeding. Diffuse, significant bleeding is more common in patients less than 3 months postpartum, patients with severe chronic cervicitis, patients with bleeding disorders, and those using aspirin. Bleeding can be controlled by pressure and repeated coagulation. Most ESUs will not coagulate through a pool of blood, especially when it is flowing rapidly. Therefore, a large, cotton-tipped swab is used to dry the base of the cervix prior to electrocauterization. If direct pressure fails to tamponade the bleeding, infusion of 2% lidocaine with epinephrine can produce hemostasis or reduce blood flow that can then be corrected with cauterization and application of Monsel solution. If the bleeding continues, vaginal packing can be placed. The patient must then remain supine with her legs extended for 30 minutes to 1 hour. If these methods fail, then a suture ligation may be placed with 2-0 or 3-0 absorbable suture; these materials must be readily available throughout the office procedure. In the rare case of severe bleeding that does not respond to the above treatments, tight vaginal packing should be placed and the patient should be transported to the hospital. Further surgical intervention under more appropriate anesthesia may be required. In extreme cases, operative hysterectomy may be needed to stop bleeding. Postoperatively, some patients will have bloody spotting for 7 to 10 days, but many women have no bleeding. There is an occasional yellow to bloody watery discharge that is easily controlled with a menstrual pad. The patient must not place anything in the vagina for 3 to 4 weeks postprocedure. The patient should be reevaluated for any bleeding she feels to be excessive, or for the passage of significant clots. This bleeding can usually be controlled with pressure and reapplication of Monsel solution. Cervical Stenosis Cervical stenosis occurs more frequently in the very young (small cervix) and older (atrophic, estrogen-depleted cervix) patients who undergo LEEP. It is also more frequent in medroxyprogesterone users (lack of estrogen), or if a deep endocervical sample is obtained. Stenosis may be categorized as either complete or anatomic. With complete stenosis, there is neither a visible nor functional opening. In anatomic stenosis, the os is less than 3 mm wide, preventing entry of a standard cotton-tipped swab. Menstrual flow will be blocked by complete stenosis, whereas flow will be nearly normal with anatomic stenosis. Avoiding electrocautery to the remaining endocervical tissues while extensively cauterizing the ectocervical tissue at the margins may reduce the incidence of cervical stenosis. Using topical vaginal estrogen for 4 to 6 weeks preoperatively in estrogen-deficient women may assist healing and reduce stenosis. Stenosis is resolved by simple endocervical dilation at 4 to 6 weeks postprocedure. In recalcitrant cases, a small loop electrode can be used to excise the os to a depth of 3 to 4 mm. The healing canal then usually remains open, and further cauterization should be avoided.20 Postoperative Infertility Generally, a single LEEP will not compromise a patient s ability to conceive or cause cervical incompetence during pregnancy. Depth of incision is a significant factor in cervical incompetence. LEEP usually takes less tissue than cold-knife conization; LEEP excision to a maximum depth of 1.0 cm and a mean frontal ectocervical diameter of 1.8 cm has not been shown to have an adverse effect on subsequent pregnancy outcome or parturition. The risk of cervical stenosis and compromised fertility is higher as more tissue is removed. Removing too much of the cervical canal can also impair sperm transport due to lack of mucus.21 23 Residual Disease The goal of LEEP is to remove all abnormal tissue and the entire transformation zone, but the incidence of residual disease varies from 20% to 30%. Nonetheless, cure rates have been documented at 90% to 95%. When dysplastic tissue is found at the histologic margins, no further immediate surgical intervention is indicated. The surgical base and surrounding ectocervical tissue is coagulated following excision, potentially destroying the areas of residual dysplasia. Thus, electrocautery combined with the reparative and inflammatory response appears to resolve most of these cases. Positive ectocervical margins after LEEP do carry a higher rate of disease reoccurrence, however. If healing has occurred and follow-up Papanicolaou smears and colposcopic examinations still show persistent disease, further excision of the cervix is indicated. More diligent follow-up is warranted when endocervical margins or ECC specimens above the excision site are positive, or if the woman is postmenopausal and has positive margins. When recurrent high-grade lesions are noted, a hysterectomy may be warranted.24 26 Studies show that positive margins containing low-grade CIN are not associated with clinically significant recurrence. However, higher-grade residual CIN is associated with a higher incidence of disease recurrence especially in smokers.25,26 Follow-up Papanicolaou smears at 4, 8, and 12 months and periodic postprocedure colposcopy are imperative to ensure that recurrent or residual disease is detected early. CONCLUSION LEEP is safe and effective, and has radically advanced the treatment of CIN. Its advantages over other therapeutic options include allowing for pathologic audit of colposcopic diagnosis and for histologic examination to rule out microinvasive disease and confirm excision of the dysplastic lesion and transformation zone; permitting a see-and-treat approach on initial colposcopy; and offering adaptability to all cases of CIN plus the benefits of simple training, inexpensive equipment, low operating costs, and suitability for the office setting.10 The major disadvantages include potential complications of bleeding and excessive tissue removal and cost exceeding that of cryosurgery. Clinical trials have found LEEP to be faster and easier than laser ablation for treating CIN, with similar complication and success rates and little impact on fertility and pregnancy outcomes.5,6,21 23 The main concern is that its ease of use may lead to overutilization in evaluating and treating women with low-grade, focal cervical disease.4 References Formso S, Hansen MH, Jacobsen BK, Oian P. Pregnancy outcome after laser surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand. 1996; 75:139 143. Ferris DG, Hainer BL, Pfenninger JL, Zuber TJ. See and treat electrosurgical loop excision of the surgical transformation zone. J Fam Pract. 1996;42:257. Santos C, Galdos R, Alvarez M, et al. One-session management of cervical intraepithelial neoplasia: a solution for developing countries. Gynecol Oncol. 1996;61:11 15. Wright TC Jr, Richart RM. Loop excision of the uterine cervix. Curr Opin Obstet Gynecol. 1995;7:30 34. Petry KU, Glaubitz M, Maschek H, et al. 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Venerdì, 15 Ottobre 2010 | 3821 hits | Stampa | PDF |  E-mail | Dati non corretti? Inviaci la tua segnalazione

142. Embolia di liquido amniotico: nuove prospettive diagnostico terapeutiche

L'ingresso di liquido amniotico nella circolazione materna porta a conseguenze cliniche drammatiche. Il meccanismo alla base dell’AFE (Amniotic Fetal Embolism) è ancora poco conosciuto. Si può verificare durante il travaglio, il parto cesareo, la dilatazione, durante il parto o nel periodo successivo al parto. Una volta che il liquido amniotico, detriti fetali, o qualche sostanza ancora non identificata, entrano nella circolazione materna si può scatenare una reazione anafilattica massiccia, con attivazione della cascata del complemento. La progressione di solito avviene in 2 fasi. Nella fase I, si ha vasospasmo dell'arteria polmonare con ipertensione polmonare, aumento di pressione del ventricolo destro, ipossia che provoca un danno miocardico e danno polmonare capillare (con sindrome da distress respiratorio); tutto questo mentre nella porzione sinistra del cuore si ha scompenso cardiaco. Le donne che sopravvivono a questi eventi possono entrare in fase II. Questa è una “fase emorragica” caratterizzata appunto da emorragia massiva, con atonia uterina e DIC (coagulazione intravasale disseminata), anche se bisogna considerare che la coagulopatia da consumo, ben presto fatale, può evidenziarsi anche nella fase iniziale. Se non adeguatamente trattata tale patologia culmina in edema polmonare fulminante, convulsioni intrattabili, coagulazione intravascolare disseminata, aritmie maligne e arresto cardiaco. La diagnosi definitiva può essere confermata con l'identificazione di lanugine, peli fetali e cellule squamose fetali nel sangue aspirato dal ventricolo destro. Di solito la diagnosi è fatta clinicamente.   Epidemiologia L’embolia di liquido amniotico (AFE – Amniotic Fulid Embolism) è una sindrome rara ma dagli effetti devastanti. Si verifica durante il travaglio, il parto o subito dopo il parto. La maggior parte dei casi (70%) si verificano durante il travaglio, ma si può verificare sia durante il parto vaginale (11%) o durante il parto cesareo (19%). La mortalità materna è del 61%, con sopravvivenza, senza danni neurologici, nel 15% delle donne. La sopravvivenza dei neonati è del 39%. [1].   Fattori di rischio Nello studio di Turillazzi E. et al., su casi fatali di embolia di liquido amniotico (AFE) sono stati identificati come fattori di rischio: età materna, precedenti gravidanze e l'esito delle stesse, le terapie prenatali, l'età gestazionale, esito neonatale, modalità di parto, il tempo di comparsa dei sintomi clinici. Informazioni cliniche peripartum includevano tachicardia e shock, come sintomi più frequenti (62,5%), mentre bradicardia e coma erano presenti nel 37,5% delle vittime. L'intervallo tra l'inizio del travaglio ed inizio dei sintomi variava tra 0,4 e 7,5 ore. Tutte le donne sono morte entro sette ore dall'insorgenza dei sintomi [2].     Fisiopatologia Il liquido amniotico che circonda il feto durante la gravidanza ha un pH neutro e aumenta da 50ml a 12 settimane fino a 1000ml a 38 settimane. Contiene componenti fetali, come le cellule squamose della pelle, mucina, lanugine, fattore di attivazione delle piastrine, prostaglandine, fattori di complemento, pro-coagulanti e talvolta meconio. L’embolia di liquido amniotico sembra verificarsi dopo l’introduzione nel circolo materno di tessuto fetale. Questa esposizione si verifica regolarmente durante il travaglio normale e parto e può avvenire anche a seguito del posizionamento di un catetere intrauterino, dopo la rottura uterina, durante il taglio cesareo, durante l'aborto spontaneo o chirurgico. In determinate condizioni, il liquido amniotico del feto e le sue componenti entrano nella circolazione materna insieme ai mediatori endogeni (ad esempio, prostaglandine, leucotrieni, istamina, bradichinina, citochine, trombossano, attivazione dei fattori di complemento, e fattore di attivazione delle piastrine). In tal caso i componenti fetali, entrati nel circolo materno, possono bloccare fisicamente il microcircolo di polmoni, cuore, cervello, reni e altri visceri. Clarke, già nel 1995, ipotizzava che la sindrome avvenga per un’attivazione del sistema immunitario piuttosto che per processi embolici meccanici. Secondo tale autore infatti tale patologia sarebbe causata da antigeni fetali nel liquido amniotico, che stimolerebbero una cascata di mediatori endogeni immunitari, producendo una reazione simile all’anafilassi. Quando i prodotti fetali in sospensione nel liquido amniotico entrano nel circolo materno innescano però anche effetti meccanici ostruttivi secondari. L’evento DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) viene scatenato da condizioni patologiche che attivano la coagulazione all'interno dei vasi, cioè dall'attivazione della protrombina in trombina e  dalla trasformazione del fibrinogeno in fibrina. La trombina attacca il fibrinogeno e ne vengono staccati il fibropeptidi A e B. Evidenziare la presenza dei monomeri di fibrina e di fibropeptide A significa perciò diagnosticare una DIC. Sono state individuate sorprendenti analogie tra risultati clinici ed emodinamici in AFE e shock settico, tanto da indurre a pensare ad una comune patogenesi [1]. L’ipotesi più accreditata in letteratura propone che la sindrome clinica AFE si verifica nelle madri sensibili quando gli antigeni fetali superano la barriera immunologica materno-fetale. Il riconoscimento di antigeni fetali da parte del sistema immunitario materno innesca successivamente il rilascio di mediatori endogeni che sono responsabili della drammatica alterazione dell’omeostasi materno-fetale. Inoltre, i componenti del liquido amniotico innescano la DIC. Questi eventi sono più coerenti con shock settico e shock anafilattico che con un processo embolico tanto che è stato proposto di modificare il termine "Embolia di Liquido Amniotico" in "Sindrome Anafilattoide da Gravidanza" [3].   Segni e Sintomi I sintomi prodromici di AFE sono brividi improvvisi, sudorazione, ansia e tosse seguiti da segni di insufficienza respiratoria, shock, collasso cardiocircolatorio e convulsioni. Difficoltà respiratoria, evidenziata da cianosi, tachipnea e broncospasmo, culmina spesso in edema polmonare fulminante. La saturazione arteriosa scende per riduzione della pressione parziale d’ossigeno a livello arterioso. Si ha in ultimo collasso cardiovascolare, preceduti da ipotensione, tachicardia e aritmia, fino all’arresto cardiaco. Le convulsioni dipendono dall’instaurarsi di ischemia cerebrale che può portare al coma e alla morte.   Diagnosi differenziale Molecular markers for the differential diagnosis Molecular markers useful for the differential diagnosis of Disseminated Intravascular Coagulation, Primary Lysis, and Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Marker Molecular Disseminated Intravascular Coagulation Primary Lyis Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) Fibrinopeptide A Elevated Normal Normal Fibrinopeptide B Elevated Normal Normal B-beta 15-42 peptide Elevated Normal Normal B-beta 1-42 peptide Elevated Elevated Normal B-beta 1-118 peptide Elevated Elevated Normal Platelet factor-4 Elevated Normal Elevated Beta-thromboglobulin Elevated Normal Elevated D-dimer Elevated Normal Normal/elevated Fibronectin Decreased Normal Normal Plasmniogen activator Normal/elevated Elevated Decreased Thromboxanes Elevated Normal Elevated 6-keto-PGF-1-alpha Normal Normal Decreased Prothrombin 1+2 Elevated Normal Normal SFM/TPP-ELISA Normal Normal Normal SFM/TPP = soluble fibrin monomer/thrombin precursor protein The Department of Obstetrics, Gynecology & Reproductive Medicine - Stony Brook University- State University of New York - Prenatal Care Manual – Disseminated IntravascularDissemination – Cap.4H   Strumenti diagnostici Le indagini di laboratorio per la diagnosi di embolia di liquido amniotico, sono: - esame emocromocitometrico completo - dosaggio dei frammenti derivati dal fibrinogeno (FDP), - emogas analisi - rx torace - elettrocardiogramma - valutazione ventilazione/perfusione - ecocardiogramma - istologia della cervice uterina - triptasi sierica   Test diagnostici sierologici specifici Tests for DIC Tests for DIC include: Antithrombin III (AT-III) level, fibrinopeptide A level, D-dimer level, prothrombin fragment 1+2 (PF 1+2), thrombin precursor protein (soluble fibrin monomer by ELISA) and platelet count. The following tests are helpful if abnormal, but are frequently normal: prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), and fibrinogen level. Laboratory Diagnostic Criteria for Disseminated Intravascular Coagulation Tests currently suitable for evidence of procoagulant activation (group I tests)   Elevated prothrombin fragment 1+2 Elevated fibrinopeptide A Elevated thrombin-antithrombin complex (TAT) Elevated D-dimer Elevated soluble fibrin monomer (TPP) ELISA Tests currently suitable as evidence for fibrinolytic activation (group II tests)   Elevated D-dimer Elevated fibrinogen degradation products (FDP) Elevated plasmin Elevated plasmin-antiplasmin complex (PAP) Elevated soluble fibrin monomer (TPP) ELISA Tests currently suitable as evidence for inhibitor consumption (group III tests)   Decreased antithrombin III (AT-III) Decreased alpha-2-antiplasmin Decreased heparin cofactor II Decreased protein C or S Elevated TAT complex Elevated PAP complex Tests currently suitable as evidence for end-organ damage or failure (group IV tests) Elevated lactate dehydrogenase (LDH) Elevated creatinine Decreased pH Decreased Pao2 (arterial) Tests currently suitable as evidence for end-organ damage or failure (group IV tests)   Elevated lactate dehydrogenase (LDH) Elevated creatinine Decreased pH Decreased Pao2 (arterial) The Department of Obstetrics, Gynecology & Reproductive Medicine - Stony Brook University- State University of New York - Prenatal Care Manual – Disseminated Intravascular Coagulopathy – Cap.4H   Trattamento Allo stato attuale la terapia è quella di supporto. Il trattamento è mirato a mantenere l’ossigenazione, il ripristino della pressione arteriosa e gittata cardiaca, oltre agli interventi farmacologici per correggere la coagulopatia da consumo. Durante la sindrome si possono impiegare  prodotti concentrati a base di Anti trombina III, circa 3000-5000 UI; plasma fresco per integrare il fibrinogeno ridotto, se il tempo di quick è ridotto e se il PTT (tempo di tromboplastina parziale) sale, almeno 500 ml nelle prime 2 ore. Per migliorare la prognosi fetale è opportuno intraprendere precocemente la rianimazione cardiopolmonare ed il monitoraggio emodinamico invasivo (monitoraggio continuo della gittata cardiaca). La ventilazione deve essere supportata somministrando O2 al 100% , previa intubazione orotracheale. L’AFE, nonostante gli interventi terapeutici instaurati, anche se tempestivi, ha una prognosi infausta con gravi deficit neurologici nelle poche pazienti che sopravvivono.   Esiti Uno studio di Tuffnell DJ, evidenzia che non tutti i casi di AFE riportati nel National Register possono essere accertati come tali. Su 66 casi studiati, 44 avevano informazioni sufficienti per essere inclusi. Tredici sono stati i decessi, di cui in 7 casi i neonati sono sopravvissuti. Di questi neonati 4 presentavano acidosi, e due hanno sviluppato encefalopatia ipossico ischemica (HIE), 1 ha sviluppato paralisi cerebrale infantile (PCI). Le 31 gestanti superstiti sono state trattate in terapia intensiva. Di queste 13 sono decedute e 18 sono sopravvissute. Lo studio ha concluso che la mortalità da embolia di liquido amniotico è elevata ma la maggior parte delle donne sopravvive. Vi è significativa morbidità materna e neonatale, anche quando la donna sopravvive. Continuando la valutazione dei casi di embolia di liquido amniotico è importante identificare modalità di intervento il più efficace possibile [4].   Raccomandazioni Nel “Documento di integrazione ed indirizzo relativo alla raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto” del Ministero Della Salute - Dipartimento della Qualità - Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di Sistema - Ufficio III – Anno 2007, si riporta: “La mortalità e la morbosità materna correlate al travaglio e/o al parto sono fenomeni sempre più rari nei paesi socialmente avanzati. Tuttavia le indagini confidenziali e i comitati sulla mortalità materna, istituiti in diversi paesi europei, rilevano un’incidenza del fenomeno maggiore di quanto le notifiche volontarie riportino e stimano che circa la metà delle morti materne rilevate potrebbe essere evitata grazie a migliori standard assistenziali”. “Da un punto di vista organizzativo è opportuno: • dotarsi di un protocollo scritto per la pronta disponibilità del sangue, nonché per il tempestivo intervento di figure professionali non presenti in reparto; • prevedere periodiche esercitazioni sulle emergenze, rivolte a tutti i membri dello staff sia medico che ostetrico e infermieristico. Da un punto di vista clinico è raccomandato: • mantenere la contrattilità uterina meccanicamente (compressione uterina bimanuale, tamponamento uterino endocavitario con garza o catetere uretro- vescicale a palloncino di Rusch) o mediante farmaci (ossitocina, metilergometrina, derivati sintetici delle prostaglandine); • nei casi che lo richiedano andranno attuate le manovre ginecologiche evacuative della cavità uterina o riparative di lacerazioni del canale del parto che possano rendersi necessarie; • incannulare due accessi venosi di grosso calibro (16 G o meglio 14 G), per separare nettamente la via di somministrazione degli ossitocici da quella delle infusioni necessarie per sostenere la volemia e utilizzare preferibilmente la somministrazione tramite pompe infusionali; • impostare un adeguato trattamento dello shock emorragico, per evitare la deplezione del letto vascolare e prevenire l’instaurarsi di una coagulazione intravasale disseminta; • in generale, in caso di infusione di cristalloidi infonderne una quantità pari a 3:1 rispetto al volume ematico perso; • richiedere un riscaldatore di liquidi e di sangue e uno spremisacca per accelerare la somministrazione di emoderivati; • somministrare ossigeno in maschera; • monitorare con attenzione: pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione arteriosa di ossigeno, temperatura, ECG, diuresi attraverso un catetere vescicale a permanenza e un urinometro per valutare la diuresi oraria che deve mantenersi superiore a 30 ml/ora; • registrare i parametri vitali; • richiedere al Servizio trasfusionale un congruo numero di sacche di emazie concentrate e plasma (in sala parto e/o a disposizione se il protocollo per l’accesso agli emoderivati del nosocomio d’appartenenza lo richiede); • mantenere l’ematocrito relativamente alto rispetto ai valori minimi accettati abitualmente (a livello del 25-30%); • in presenza di contrazione della diuresi può essere indicato il controllo della PVC tramite un catetere venoso centrale; • monitorare/ripristinare i parametri della coagulazione: PT, PTT, fibrinogeno, d-dimero, AT III; • in caso di alterazioni gravi della coagulazione (PLT

Martedì, 14 Dicembre 2010 | 1614 hits | Stampa | PDF |  E-mail | Dati non corretti? Inviaci la tua segnalazione

143. Embolia di liquido amniotico: nuove prospettive diagnostico terapeutiche

L'ingresso di liquido amniotico nella circolazione materna porta a conseguenze cliniche drammatiche. Il meccanismo alla base dell’AFE (Amniotic Fetal Embolism) è ancora poco conosciuto. Si può verificare durante il travaglio, il parto cesareo, la dilatazione, durante il parto o nel periodo successivo al parto. Una volta che il liquido amniotico, detriti fetali, o qualche sostanza ancora non identificata, entrano nella circolazione materna si può scatenare una reazione anafilattica massiccia, con attivazione della cascata del complemento. La progressione di solito avviene in 2 fasi. Nella fase I, si ha vasospasmo dell'arteria polmonare con ipertensione polmonare, aumento di pressione del ventricolo destro, ipossia che provoca un danno miocardico e danno polmonare capillare (con sindrome da distress respiratorio); tutto questo mentre nella porzione sinistra del cuore si ha scompenso cardiaco. Le donne che sopravvivono a questi eventi possono entrare in fase II. Questa è una “fase emorragica” caratterizzata appunto da emorragia massiva, con atonia uterina e DIC (coagulazione intravasale disseminata), anche se bisogna considerare che la coagulopatia da consumo, ben presto fatale, può evidenziarsi anche nella fase iniziale. Se non adeguatamente trattata tale patologia culmina in edema polmonare fulminante, convulsioni intrattabili, coagulazione intravascolare disseminata, aritmie maligne e arresto cardiaco. La diagnosi definitiva può essere confermata con l'identificazione di lanugine, peli fetali e cellule squamose fetali nel sangue aspirato dal ventricolo destro. Di solito la diagnosi è fatta clinicamente.   Epidemiologia L’embolia di liquido amniotico (AFE – Amniotic Fulid Embolism) è una sindrome rara ma dagli effetti devastanti. Si verifica durante il travaglio, il parto o subito dopo il parto. La maggior parte dei casi (70%) si verificano durante il travaglio, ma si può verificare sia durante il parto vaginale (11%) o durante il parto cesareo (19%). La mortalità materna è del 61%, con sopravvivenza, senza danni neurologici, nel 15% delle donne. La sopravvivenza dei neonati è del 39%. [1].   Fattori di rischio Nello studio di Turillazzi E. et al., su casi fatali di embolia di liquido amniotico (AFE) sono stati identificati come fattori di rischio: età materna, precedenti gravidanze e l'esito delle stesse, le terapie prenatali, l'età gestazionale, esito neonatale, modalità di parto, il tempo di comparsa dei sintomi clinici. Informazioni cliniche peripartum includevano tachicardia e shock, come sintomi più frequenti (62,5%), mentre bradicardia e coma erano presenti nel 37,5% delle vittime. L'intervallo tra l'inizio del travaglio ed inizio dei sintomi variava tra 0,4 e 7,5 ore. Tutte le donne sono morte entro sette ore dall'insorgenza dei sintomi [2].     Fisiopatologia Il liquido amniotico che circonda il feto durante la gravidanza ha un pH neutro e aumenta da 50ml a 12 settimane fino a 1000ml a 38 settimane. Contiene componenti fetali, come le cellule squamose della pelle, mucina, lanugine, fattore di attivazione delle piastrine, prostaglandine, fattori di complemento, pro-coagulanti e talvolta meconio. L’embolia di liquido amniotico sembra verificarsi dopo l’introduzione nel circolo materno di tessuto fetale. Questa esposizione si verifica regolarmente durante il travaglio normale e parto e può avvenire anche a seguito del posizionamento di un catetere intrauterino, dopo la rottura uterina, durante il taglio cesareo, durante l'aborto spontaneo o chirurgico. In determinate condizioni, il liquido amniotico del feto e le sue componenti entrano nella circolazione materna insieme ai mediatori endogeni (ad esempio, prostaglandine, leucotrieni, istamina, bradichinina, citochine, trombossano, attivazione dei fattori di complemento, e fattore di attivazione delle piastrine). In tal caso i componenti fetali, entrati nel circolo materno, possono bloccare fisicamente il microcircolo di polmoni, cuore, cervello, reni e altri visceri. Clarke, già nel 1995, ipotizzava che la sindrome avvenga per un’attivazione del sistema immunitario piuttosto che per processi embolici meccanici. Secondo tale autore infatti tale patologia sarebbe causata da antigeni fetali nel liquido amniotico, che stimolerebbero una cascata di mediatori endogeni immunitari, producendo una reazione simile all’anafilassi. Quando i prodotti fetali in sospensione nel liquido amniotico entrano nel circolo materno innescano però anche effetti meccanici ostruttivi secondari. L’evento DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) viene scatenato da condizioni patologiche che attivano la coagulazione all'interno dei vasi, cioè dall'attivazione della protrombina in trombina e  dalla trasformazione del fibrinogeno in fibrina. La trombina attacca il fibrinogeno e ne vengono staccati il fibropeptidi A e B. Evidenziare la presenza dei monomeri di fibrina e di fibropeptide A significa perciò diagnosticare una DIC. Sono state individuate sorprendenti analogie tra risultati clinici ed emodinamici in AFE e shock settico, tanto da indurre a pensare ad una comune patogenesi [1]. L’ipotesi più accreditata in letteratura propone che la sindrome clinica AFE si verifica nelle madri sensibili quando gli antigeni fetali superano la barriera immunologica materno-fetale. Il riconoscimento di antigeni fetali da parte del sistema immunitario materno innesca successivamente il rilascio di mediatori endogeni che sono responsabili della drammatica alterazione dell’omeostasi materno-fetale. Inoltre, i componenti del liquido amniotico innescano la DIC. Questi eventi sono più coerenti con shock settico e shock anafilattico che con un processo embolico tanto che è stato proposto di modificare il termine "Embolia di Liquido Amniotico" in "Sindrome Anafilattoide da Gravidanza" [3].   Segni e Sintomi I sintomi prodromici di AFE sono brividi improvvisi, sudorazione, ansia e tosse seguiti da segni di insufficienza respiratoria, shock, collasso cardiocircolatorio e convulsioni. Difficoltà respiratoria, evidenziata da cianosi, tachipnea e broncospasmo, culmina spesso in edema polmonare fulminante. La saturazione arteriosa scende per riduzione della pressione parziale d’ossigeno a livello arterioso. Si ha in ultimo collasso cardiovascolare, preceduti da ipotensione, tachicardia e aritmia, fino all’arresto cardiaco. Le convulsioni dipendono dall’instaurarsi di ischemia cerebrale che può portare al coma e alla morte.   Diagnosi differenziale Molecular markers for the differential diagnosis Molecular markers useful for the differential diagnosis of Disseminated Intravascular Coagulation, Primary Lysis, and Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Marker Molecular Disseminated Intravascular Coagulation Primary Lyis Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) Fibrinopeptide A Elevated Normal Normal Fibrinopeptide B Elevated Normal Normal B-beta 15-42 peptide Elevated Normal Normal B-beta 1-42 peptide Elevated Elevated Normal B-beta 1-118 peptide Elevated Elevated Normal Platelet factor-4 Elevated Normal Elevated Beta-thromboglobulin Elevated Normal Elevated D-dimer Elevated Normal Normal/elevated Fibronectin Decreased Normal Normal Plasmniogen activator Normal/elevated Elevated Decreased Thromboxanes Elevated Normal Elevated 6-keto-PGF-1-alpha Normal Normal Decreased Prothrombin 1+2 Elevated Normal Normal SFM/TPP-ELISA Normal Normal Normal SFM/TPP = soluble fibrin monomer/thrombin precursor protein The Department of Obstetrics, Gynecology & Reproductive Medicine - Stony Brook University- State University of New York - Prenatal Care Manual – Disseminated IntravascularDissemination – Cap.4H   Strumenti diagnostici Le indagini di laboratorio per la diagnosi di embolia di liquido amniotico, sono: - esame emocromocitometrico completo - dosaggio dei frammenti derivati dal fibrinogeno (FDP), - emogas analisi - rx torace - elettrocardiogramma - valutazione ventilazione/perfusione - ecocardiogramma - istologia della cervice uterina - triptasi sierica   Test diagnostici sierologici specifici Tests for DIC Tests for DIC include: Antithrombin III (AT-III) level, fibrinopeptide A level, D-dimer level, prothrombin fragment 1+2 (PF 1+2), thrombin precursor protein (soluble fibrin monomer by ELISA) and platelet count. The following tests are helpful if abnormal, but are frequently normal: prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), and fibrinogen level. Laboratory Diagnostic Criteria for Disseminated Intravascular Coagulation Tests currently suitable for evidence of procoagulant activation (group I tests)   Elevated prothrombin fragment 1+2 Elevated fibrinopeptide A Elevated thrombin-antithrombin complex (TAT) Elevated D-dimer Elevated soluble fibrin monomer (TPP) ELISA Tests currently suitable as evidence for fibrinolytic activation (group II tests)   Elevated D-dimer Elevated fibrinogen degradation products (FDP) Elevated plasmin Elevated plasmin-antiplasmin complex (PAP) Elevated soluble fibrin monomer (TPP) ELISA Tests currently suitable as evidence for inhibitor consumption (group III tests)   Decreased antithrombin III (AT-III) Decreased alpha-2-antiplasmin Decreased heparin cofactor II Decreased protein C or S Elevated TAT complex Elevated PAP complex Tests currently suitable as evidence for end-organ damage or failure (group IV tests) Elevated lactate dehydrogenase (LDH) Elevated creatinine Decreased pH Decreased Pao2 (arterial) Tests currently suitable as evidence for end-organ damage or failure (group IV tests)   Elevated lactate dehydrogenase (LDH) Elevated creatinine Decreased pH Decreased Pao2 (arterial) The Department of Obstetrics, Gynecology & Reproductive Medicine - Stony Brook University- State University of New York - Prenatal Care Manual – Disseminated Intravascular Coagulopathy – Cap.4H   Trattamento Allo stato attuale la terapia è quella di supporto. Il trattamento è mirato a mantenere l’ossigenazione, il ripristino della pressione arteriosa e gittata cardiaca, oltre agli interventi farmacologici per correggere la coagulopatia da consumo. Durante la sindrome si possono impiegare  prodotti concentrati a base di Anti trombina III, circa 3000-5000 UI; plasma fresco per integrare il fibrinogeno ridotto, se il tempo di quick è ridotto e se il PTT (tempo di tromboplastina parziale) sale, almeno 500 ml nelle prime 2 ore. Per migliorare la prognosi fetale è opportuno intraprendere precocemente la rianimazione cardiopolmonare ed il monitoraggio emodinamico invasivo (monitoraggio continuo della gittata cardiaca). La ventilazione deve essere supportata somministrando O2 al 100% , previa intubazione orotracheale. L’AFE, nonostante gli interventi terapeutici instaurati, anche se tempestivi, ha una prognosi infausta con gravi deficit neurologici nelle poche pazienti che sopravvivono.   Esiti Uno studio di Tuffnell DJ, evidenzia che non tutti i casi di AFE riportati nel National Register possono essere accertati come tali. Su 66 casi studiati, 44 avevano informazioni sufficienti per essere inclusi. Tredici sono stati i decessi, di cui in 7 casi i neonati sono sopravvissuti. Di questi neonati 4 presentavano acidosi, e due hanno sviluppato encefalopatia ipossico ischemica (HIE), 1 ha sviluppato paralisi cerebrale infantile (PCI). Le 31 gestanti superstiti sono state trattate in terapia intensiva. Di queste 13 sono decedute e 18 sono sopravvissute. Lo studio ha concluso che la mortalità da embolia di liquido amniotico è elevata ma la maggior parte delle donne sopravvive. Vi è significativa morbidità materna e neonatale, anche quando la donna sopravvive. Continuando la valutazione dei casi di embolia di liquido amniotico è importante identificare modalità di intervento il più efficace possibile [4].   Raccomandazioni Nel “Documento di integrazione ed indirizzo relativo alla raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto” del Ministero Della Salute - Dipartimento della Qualità - Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di Sistema - Ufficio III – Anno 2007, si riporta: “La mortalità e la morbosità materna correlate al travaglio e/o al parto sono fenomeni sempre più rari nei paesi socialmente avanzati. Tuttavia le indagini confidenziali e i comitati sulla mortalità materna, istituiti in diversi paesi europei, rilevano un’incidenza del fenomeno maggiore di quanto le notifiche volontarie riportino e stimano che circa la metà delle morti materne rilevate potrebbe essere evitata grazie a migliori standard assistenziali”. “Da un punto di vista organizzativo è opportuno: • dotarsi di un protocollo scritto per la pronta disponibilità del sangue, nonché per il tempestivo intervento di figure professionali non presenti in reparto; • prevedere periodiche esercitazioni sulle emergenze, rivolte a tutti i membri dello staff sia medico che ostetrico e infermieristico. Da un punto di vista clinico è raccomandato: • mantenere la contrattilità uterina meccanicamente (compressione uterina bimanuale, tamponamento uterino endocavitario con garza o catetere uretro- vescicale a palloncino di Rusch) o mediante farmaci (ossitocina, metilergometrina, derivati sintetici delle prostaglandine); • nei casi che lo richiedano andranno attuate le manovre ginecologiche evacuative della cavità uterina o riparative di lacerazioni del canale del parto che possano rendersi necessarie; • incannulare due accessi venosi di grosso calibro (16 G o meglio 14 G), per separare nettamente la via di somministrazione degli ossitocici da quella delle infusioni necessarie per sostenere la volemia e utilizzare preferibilmente la somministrazione tramite pompe infusionali; • impostare un adeguato trattamento dello shock emorragico, per evitare la deplezione del letto vascolare e prevenire l’instaurarsi di una coagulazione intravasale disseminta; • in generale, in caso di infusione di cristalloidi infonderne una quantità pari a 3:1 rispetto al volume ematico perso; • richiedere un riscaldatore di liquidi e di sangue e uno spremisacca per accelerare la somministrazione di emoderivati; • somministrare ossigeno in maschera; • monitorare con attenzione: pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione arteriosa di ossigeno, temperatura, ECG, diuresi attraverso un catetere vescicale a permanenza e un urinometro per valutare la diuresi oraria che deve mantenersi superiore a 30 ml/ora; • registrare i parametri vitali; • richiedere al Servizio trasfusionale un congruo numero di sacche di emazie concentrate e plasma (in sala parto e/o a disposizione se il protocollo per l’accesso agli emoderivati del nosocomio d’appartenenza lo richiede); • mantenere l’ematocrito relativamente alto rispetto ai valori minimi accettati abitualmente (a livello del 25-30%); • in presenza di contrazione della diuresi può essere indicato il controllo della PVC tramite un catetere venoso centrale; • monitorare/ripristinare i parametri della coagulazione: PT, PTT, fibrinogeno, d-dimero, AT III; • in caso di alterazioni gravi della coagulazione (PLT

Martedì, 14 Dicembre 2010 | 2819 hits | Stampa | PDF |  E-mail | Dati non corretti? Inviaci la tua segnalazione

144. Embolizzazione dei fibromi uterini (ENG)

Uterine Fibroid Embolization (Uterine Artery Embolization) Introduction Uterine fibroid embolization (also known as uterine artery embolization) represents a fundamentally new approach to the treatment of fibroids. Embolization is a minimally invasive means of blocking the arteries that supply blood to the fibroids. It is a procedure that uses angiographic techniques (similar to those used in heart catheterization) to place a catheter into the uterine arteries. Small particles are injected into the arteries, which results in the blockage of the arteries feeding the fibroids. This technique is essentially the same as that used to control bleeding that occurs after birth or pelvic fracture, or bleeding caused by malignant tumors. The procedure was first used in fibroid patients in France as a means of decreasing the blood loss that occurs during myomectomy. It was discovered that after the embolization, while awaiting surgery, many patient's symptoms went away and surgery was no longer needed. The blockage of the blood supply caused degeneration of the fibroids and this resulted in resolution of their symptoms. This has led to the use of this technique as a stand-alone treatment for symptomatic fibroids. The Procedure The procedure is usually done in the hospital with an overnight stay after the procedure. The patient is sedated and very sleepy during the procedure. The uterine arteries are most easily accessed from the femoral artery, which is at the crease at the top of the leg as shown in the figure. Initially, a needle is used to enter the artery to provide access for the catheter. Local anesthesia is used, so the needle puncture is not painful. The catheter is advanced over the branch of the aorta and into the uterine artery on the side opposite the puncture. A second arterial catheter is then placed from the opposite femoral artery to the other uterine artery. Before the embolization is started, an arteriogram (x-ray) is performed to provide a road map of the blood supply to the uterus and fibroids. After the arteriogram, particles of polyvinyl alcohol (PVA) are injected slowly with X-ray guidance. These particles are about the size as grains of sand. Because fibroids are very vascular, the particles flow to the fibroids first. The particles wedge in the vessels and cannot travel to any other parts of the body. Over several minutes the arteries are slowly blocked. The embolization is continued until there is nearly complete blockage of flow in the vessel. Once one side is completed, the other side is embolized. After the embolization, another arteriogram is performed to confirm the completion of the procedure. Arterial flow will still be present to some extent to the normal portions of the uterus, but flow to the fibroids is blocked. The procedure takes approximately 1 to 1 1/2 hours. Side Effects Most patients will experience several hours of moderate to severe pain after the procedure. There may also be nausea, and possibly fever. The pain and nausea is controlled with intravenous medications, usually with a pump that allows self-administration of the medications. After an initial period of bed rest for six to eight hours, those patients with mild to moderate symptoms may be discharged. Most patients are hospitalized overnight. Most symptoms are substantially improved by the next morning allowing discharge from the hospital. After discharge, most patients will have periodic moderate to severe cramping over several days. Pain medications are prescribed to control these symptoms. These cramping episodes usually diminish over several days. Most patients will feel tired and may have a fever or nausea periodically. All these symptoms usually resolve over several days, but may last longer. Most women can anticipate returning to work 7 to 14 days after the procedure. Complications Complications are anticipated in less than 3% of patients. Serious possible complications include injury to the uterus from decreased blood supply or infection. Fortunately, this is quite rare and hysterectomy to treat either of these complications occurs in less than 1% of patients. Injuries to other pelvic organs is possible but has not yet occurred and the chance of other significant complications is less than 1%. Long-term complications are not expected, although several questions about potential side effects remain. X-rays are used to guide the procedure and this raises a concern about potential long-term effects. In a study measuring the X-ray exposure during uterine embolization, the exposure was found to be below the level that would be expected to cause any health effect to the patient herself or to future children. Pregnancy after Uterine Artery Embolization It is also uncertain what effect blocking the uterine arteries will have on the ability to become pregnant or to carry a pregnancy to term. The large majority of the patients that had this procedure are finished with childbearing and so few women have tried to become pregnant after this procedure. Thus far, at least a dozen patients have become pregnant after this procedure worldwide. This includes a normal cesarean twin delivery and several normal single vaginal deliveries in France. There has been one reported miscarriage and other patients are pregnant at this time. It is also known that patients who have had this procedure for other reasons, such as bleeding after childbirth, have successfully carried pregnancies. However, most patients that have been treated for fibroids thus far are not interested in having a baby and have not sought to become pregnant. Therefore, without further study, we will not know what percentage of patients that wish to become pregnant will be able to do so. As the outcome of pregnancy following UAE is not know, we cannot recommend the procedure for women who plan to have children. Another unresolved question is the effect, if any, of this procedure on the menstrual cycle. The overwhelming majority of women who have had embolization of fibroids have had decreased bleeding with normal menstrual cycles. There have been a few women (most of whom are near the age when menopause would be expected) who have lost their menstrual periods after uterine embolization. It is uncertain whether these cases are a result of decreased ovarian function from the procedure. This question will require further study. Based on this limited information, it appears that this procedure may result in loss of menstrual cycles (premature menopause) in a very small number of patients. Expected Results As of this time, approximately 2000 to 3000 patients have had this procedure world-wide. Initial results suggest that symptoms will be improve in 90% of patients with the large majority of patients markedly improved. Most patients have rated this procedure as very tolerable. The expected average reduction in the volume of the fibroids is 50% in three months, with reduction in the overall uterine volume of about 35%. The long-term outcome is not known, in that the arteries could reopen or collateral vessels could be recruited which might allow regrowth of the fibroids. As of yet this has not been reported in the published series but only short term follow-up is available. Therefore, it is not yet known if the fibroids can regrow. This section was written to provide patients with an overview of uterine fibroid embolization. If you are interested in a more detailed discussion of the reported results, we encourage you to read our references. If you would like to consider this procedure at the Fibroid Medical Center of Northern California, please feel free to contact us. For More Information If you or your gynecologist are  interested in information on this procedure, we invite them to review our Physician's Resource. They may also call us; we would be happy to discuss this procedure with them. Information about Fibroid Medical Center of Northern California Acknowledgement:  We wish to thank Dr. James B. Spies for permission to reproduce material from the Georgetown University web site. References Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron. Arterial embolization to treat uterine myomata. Lancet 1995;346:671-672. Goodwin SC, Vendantham S, McLucas B, Forno AE, Perella R. Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids. JVIR 1997;8:517-526. American College of Obstetrics and Gynecology Technical Bulletin. Uterine Leiomyomata. Number 192. May 1994. Wilcox LS, Koonin LM, Pokras R, Strauss LT, Xia Z, Peterson HB. Hysterectomy in the United States, 1988-1990. Obstet Gynecol1994; 83:549-555. Greenberg MD, Kazamel TIG. Medical and socioeconomic impact of uterine fibroids. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1995;22:625-636. Buttram VC, Reiter RC. Uterine Lyomata:etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981; 36:433-445. Vollenhoven BJ, Lawrence AS, Healy DL. Uterine Fibroids: a clinical review. Brit J Obstet Gynecol 1990; 97:285-298. Friedman AJ, Hoffman DI, Comite F, Browneller RW, Miller JD, For the Leuprolide Study Group. Treatment of Leiomyomata Uteri with Leuprolide Acetate Depot: A double-blind, Placebo-controlled, multicenter study. Obstet Gynecol 1991; 77:720-725. Derman SG, Rehnstrom J, Neuwirth RS. The long-term effectiveness of hysteroscopic treatment of menorrhagia and leiomyomas. Obstet Gynecol 1991; 77:591-594. Hutchins FL. Abdominal myomectomy as a treatment for symptomatic uterine fibroids. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1995;22:781-789. Carlson KJ. Outcomes of hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:939-46. Spies JB, Scialli AR, Jha RC, Fraga VM, Imaoka I, Ascher SM, Barth KH. Initial results from uterine artery embolization for symptomatic leiomyomata. Presented at Radiologic Society of North America, Chicago, November 29, 1998. Nikolic B, Spies JB, Lundsten M. Patient radiation dose associated with uterine artery embolization for leiomyomas. Presented at Radiologic Society of North America, Chicago, November 29, 1998. http://www.fibroidworld.com/UAE.htm FMCNC

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145. Embolizzazione dei fibromi uterini (ENG)

Uterine Fibroid Embolization (Uterine Artery Embolization) Introduction Uterine fibroid embolization (also known as uterine artery embolization) represents a fundamentally new approach to the treatment of fibroids. Embolization is a minimally invasive means of blocking the arteries that supply blood to the fibroids. It is a procedure that uses angiographic techniques (similar to those used in heart catheterization) to place a catheter into the uterine arteries. Small particles are injected into the arteries, which results in the blockage of the arteries feeding the fibroids. This technique is essentially the same as that used to control bleeding that occurs after birth or pelvic fracture, or bleeding caused by malignant tumors. The procedure was first used in fibroid patients in France as a means of decreasing the blood loss that occurs during myomectomy. It was discovered that after the embolization, while awaiting surgery, many patient's symptoms went away and surgery was no longer needed. The blockage of the blood supply caused degeneration of the fibroids and this resulted in resolution of their symptoms. This has led to the use of this technique as a stand-alone treatment for symptomatic fibroids. The Procedure The procedure is usually done in the hospital with an overnight stay after the procedure. The patient is sedated and very sleepy during the procedure. The uterine arteries are most easily accessed from the femoral artery, which is at the crease at the top of the leg as shown in the figure. Initially, a needle is used to enter the artery to provide access for the catheter. Local anesthesia is used, so the needle puncture is not painful. The catheter is advanced over the branch of the aorta and into the uterine artery on the side opposite the puncture. A second arterial catheter is then placed from the opposite femoral artery to the other uterine artery. Before the embolization is started, an arteriogram (x-ray) is performed to provide a road map of the blood supply to the uterus and fibroids. After the arteriogram, particles of polyvinyl alcohol (PVA) are injected slowly with X-ray guidance. These particles are about the size as grains of sand. Because fibroids are very vascular, the particles flow to the fibroids first. The particles wedge in the vessels and cannot travel to any other parts of the body. Over several minutes the arteries are slowly blocked. The embolization is continued until there is nearly complete blockage of flow in the vessel. Once one side is completed, the other side is embolized. After the embolization, another arteriogram is performed to confirm the completion of the procedure. Arterial flow will still be present to some extent to the normal portions of the uterus, but flow to the fibroids is blocked. The procedure takes approximately 1 to 1 1/2 hours. Side Effects Most patients will experience several hours of moderate to severe pain after the procedure. There may also be nausea, and possibly fever. The pain and nausea is controlled with intravenous medications, usually with a pump that allows self-administration of the medications. After an initial period of bed rest for six to eight hours, those patients with mild to moderate symptoms may be discharged. Most patients are hospitalized overnight. Most symptoms are substantially improved by the next morning allowing discharge from the hospital. After discharge, most patients will have periodic moderate to severe cramping over several days. Pain medications are prescribed to control these symptoms. These cramping episodes usually diminish over several days. Most patients will feel tired and may have a fever or nausea periodically. All these symptoms usually resolve over several days, but may last longer. Most women can anticipate returning to work 7 to 14 days after the procedure. Complications Complications are anticipated in less than 3% of patients. Serious possible complications include injury to the uterus from decreased blood supply or infection. Fortunately, this is quite rare and hysterectomy to treat either of these complications occurs in less than 1% of patients. Injuries to other pelvic organs is possible but has not yet occurred and the chance of other significant complications is less than 1%. Long-term complications are not expected, although several questions about potential side effects remain. X-rays are used to guide the procedure and this raises a concern about potential long-term effects. In a study measuring the X-ray exposure during uterine embolization, the exposure was found to be below the level that would be expected to cause any health effect to the patient herself or to future children. Pregnancy after Uterine Artery Embolization It is also uncertain what effect blocking the uterine arteries will have on the ability to become pregnant or to carry a pregnancy to term. The large majority of the patients that had this procedure are finished with childbearing and so few women have tried to become pregnant after this procedure. Thus far, at least a dozen patients have become pregnant after this procedure worldwide. This includes a normal cesarean twin delivery and several normal single vaginal deliveries in France. There has been one reported miscarriage and other patients are pregnant at this time. It is also known that patients who have had this procedure for other reasons, such as bleeding after childbirth, have successfully carried pregnancies. However, most patients that have been treated for fibroids thus far are not interested in having a baby and have not sought to become pregnant. Therefore, without further study, we will not know what percentage of patients that wish to become pregnant will be able to do so. As the outcome of pregnancy following UAE is not know, we cannot recommend the procedure for women who plan to have children. Another unresolved question is the effect, if any, of this procedure on the menstrual cycle. The overwhelming majority of women who have had embolization of fibroids have had decreased bleeding with normal menstrual cycles. There have been a few women (most of whom are near the age when menopause would be expected) who have lost their menstrual periods after uterine embolization. It is uncertain whether these cases are a result of decreased ovarian function from the procedure. This question will require further study. Based on this limited information, it appears that this procedure may result in loss of menstrual cycles (premature menopause) in a very small number of patients. Expected Results As of this time, approximately 2000 to 3000 patients have had this procedure world-wide. Initial results suggest that symptoms will be improve in 90% of patients with the large majority of patients markedly improved. Most patients have rated this procedure as very tolerable. The expected average reduction in the volume of the fibroids is 50% in three months, with reduction in the overall uterine volume of about 35%. The long-term outcome is not known, in that the arteries could reopen or collateral vessels could be recruited which might allow regrowth of the fibroids. As of yet this has not been reported in the published series but only short term follow-up is available. Therefore, it is not yet known if the fibroids can regrow. This section was written to provide patients with an overview of uterine fibroid embolization. If you are interested in a more detailed discussion of the reported results, we encourage you to read our references. If you would like to consider this procedure at the Fibroid Medical Center of Northern California, please feel free to contact us. For More Information If you or your gynecologist are  interested in information on this procedure, we invite them to review our Physician's Resource. They may also call us; we would be happy to discuss this procedure with them. Information about Fibroid Medical Center of Northern California Acknowledgement:  We wish to thank Dr. James B. Spies for permission to reproduce material from the Georgetown University web site. References Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron. Arterial embolization to treat uterine myomata. Lancet 1995;346:671-672. Goodwin SC, Vendantham S, McLucas B, Forno AE, Perella R. Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids. JVIR 1997;8:517-526. American College of Obstetrics and Gynecology Technical Bulletin. Uterine Leiomyomata. Number 192. May 1994. Wilcox LS, Koonin LM, Pokras R, Strauss LT, Xia Z, Peterson HB. Hysterectomy in the United States, 1988-1990. Obstet Gynecol1994; 83:549-555. Greenberg MD, Kazamel TIG. Medical and socioeconomic impact of uterine fibroids. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1995;22:625-636. Buttram VC, Reiter RC. Uterine Lyomata:etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981; 36:433-445. Vollenhoven BJ, Lawrence AS, Healy DL. Uterine Fibroids: a clinical review. Brit J Obstet Gynecol 1990; 97:285-298. Friedman AJ, Hoffman DI, Comite F, Browneller RW, Miller JD, For the Leuprolide Study Group. Treatment of Leiomyomata Uteri with Leuprolide Acetate Depot: A double-blind, Placebo-controlled, multicenter study. Obstet Gynecol 1991; 77:720-725. Derman SG, Rehnstrom J, Neuwirth RS. The long-term effectiveness of hysteroscopic treatment of menorrhagia and leiomyomas. Obstet Gynecol 1991; 77:591-594. Hutchins FL. Abdominal myomectomy as a treatment for symptomatic uterine fibroids. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1995;22:781-789. Carlson KJ. Outcomes of hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:939-46. Spies JB, Scialli AR, Jha RC, Fraga VM, Imaoka I, Ascher SM, Barth KH. Initial results from uterine artery embolization for symptomatic leiomyomata. Presented at Radiologic Society of North America, Chicago, November 29, 1998. Nikolic B, Spies JB, Lundsten M. Patient radiation dose associated with uterine artery embolization for leiomyomas. Presented at Radiologic Society of North America, Chicago, November 29, 1998. http://www.fibroidworld.com/UAE.htm FMCNC

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146. Embolizzazione del fibroma uterino

Il fibroma uterino o leiomioma è il più comune tumore benigno dell'utero. E' una formazione solida, che si sviluppa a carico della muscolatura liscia della parete uterina. Può localizzarsi all'interno del viscere (cavità endometriale), nello spessore della sua parete muscolare (miometrio) o spingersi verso la superficie esterna. La crescita dei fibromi è ormonodipendente essendo infatti correlata alla secrezione ormonale ovarica e precisamente alla sua componente estrogena. Dopo la menopausa (dove si verifica una drastica caduta dei livelli degli estrogeni) i fibromi tendono perciò a regredire spontaneamente, e con loro la sintomatologia ad essi associata. Il fibroma uterino colpisce circa il 25% delle donne in età fertile (tuttavia più del 50% delle donne affette non ha alcun disturbo legato a questa patologia). In particolare, nelle le donne di origine Afro-Caraibica, la presentazione tende ad avvenire non infrequentemente anche sotto i 30 anni. Più fibromi possono colpire la stessa paziente (fibromatosi) e le loro dimensioni possono inoltre variare da quelle di un pisello fino ad una massa che occupa l'intero addome. Come gia specificato, la maggior parte dei fibromi non causa sintomi e perciò non richiede alcun intervento;il loro trattamento è richiesto se crescono abbastanza da causare importanti disturbi come dolore pelvico, senso gravativo all'addome o compressione su organi come la vescica e l'intestino (la paziente può riferire continuo senso di pesantezza al ventre, crampi, mal di schiena o ripetuti stimoli ad urinare soprattutto di notte, stitichezza). Il loro trattamento è anche richiesto quando crescono rapidamente, causano sanguinamenti anomali come mestruazioni abbondanti (menorragia) o perdite emorragiche (menometrorragia) o infine, se si rendono responsabili di ripetuti aborti. QUALI TERAPIE Ci sono attualmente tre diverse terapie per il trattamento del fibroma uterino: Terapia Medica, Intervento Chirurgico (Isterectomia, Miomectomia) ed Embolizzazione. Terapia Medica Sebbene il trattamento farmacologico riesca in molti casi ad alleviare i sintomi correlati alla presenza del fibroma, la semplice terapia medica (anti infiammatori e/o antiemorragici) non è in grado di portare alla guarigione della patologia. Un altro tipo di terapia medica più specifica , la terapia ormonale, può in alcuni casi essere presa in considerazione. Attualmente le terapie ormonali maggiormente utilizzate sono le seguenti: Progestinici: la loro indicazione risiede nel bloccare la menometrorragia. Estroprogestinici: indicati ancora per controllare i sanguinamenti, ma non utilizzabili per lunghi periodi, per la presenza della componente estrogena. GnRH analoghi: portano vantaggi sicuri prima e durante l'intervento di miomectomia, ma è escluso che il loro impiego possa risolvere attraverso una via medica il problema terapeutico dei fibromi. Seppur agiscano riducendo il volume del fibroma del 30-50%, una volta terminato il trattamento il mioma ritorna alle sue dimensioni iniziali. E'inoltre importante sottolineare i possibili effetti collaterali della terapia ormonale con analoghi del GnRH, tra tutti le vampate di calore, l'atrofia vaginale, perdita di massa ossea (osteoporosi), aumento del colesterolo e di LDL (con aumento di circa sei-sette volte del tasso di infarto cardiaco). Tali effetti collaterali possono limitarne il periodo di assunzione nel tempo ad un massimo di 6 mesi. Intervento Chirurgico Miomectomia: è la scelta chirurgica prioritaria in donne in età fertile. Consiste nell'asportazione del fibroma, mantenendo il viscere uterino, quindi la sua funzione riproduttiva. In circa il 10-15% dei casi, dopo alcuni anni, si è costretti a reintervenire a causa di una recidiva di malattia ( altri fibromi possono riformarsi e crescere sensibilmente in modo da provocare disturbi considerevoli). Può essere eseguita per via laparotomica (cioè con l'apertura della parete addominale) o per via laparoscopica (cioè con l'introduzione di strumenti chirurgici sottili attraverso piccole incisioni addominali) o per via isteroscopica (cioè con l'introduzione attraverso la vagina di uno strumento, il resettoscopio, quindi in assenza di incisioni addominali). Quest'ultima via chirurgica è riservata ai fibromi che aggettano in cavità uterina. La miomectomia laparotomica richiede una anestesia generale e comporta lunghi tempi di degenza (circa 5 giorni), lunghi tempi di recupero (circa 1 mese), rischio, seppur basso, di trasfusioni per eventuali emorragie. Inoltre, la ricostruzione della breccia uterina comporta la successiva formazione di una cicatrice a livello della parete muscolare che non esclude in modo assoluto il rischio di rottura d'utero in gravidanza o durante il travaglio di parto. Isterectomia: consiste nell'asportazione completa dell'utero, con la perdita, quindi, della capacità riproduttiva. Numerosi studi clinici a riguardo dimostrano un tasso di mortalità quasi nullo ( inferiore in alcune casistiche allo 0,5% ) e una morbilità relativamente bassa. Tale procedura sebbene risolutiva è tuttavia demolitiva oltre che considerevolmente stressante per la paziente, sottoposta ad un vero e proprio intervento di chirurgia maggiore. Viene eseguita in anestesia generale, con tempi di ospedalizzazione e di recupero simili alla miomectomia laparotomica. Isteroscopia operativa: è una tecnica chirurgica miminvasiva conservativa, cioè che mantiene la funzionalità riproduttiva dell'utero, riservata ai fibromi che aggettano in cavità uterina (sottomucosi) di diametro massimo di 5 centimetri. Viene eseguita per via vaginale, quindi in assenza di incisioni della parete addominale, in anestesia spinale, con un ricovero di 2 giorni e recupero immediato. Tale tecnica non crea cicatrici a livello della muscolatura uterina, evitando i sopra descritti rischi in una eventuale gravidanza. . Embolizzazione L'embolizzazione del fibroma uterino per tutta la serie di inconvenienti e possibili complicanze legate alle terapie sovraelencate, si sta progressivamente affermando dai primi anni 90' come valida e sicura alternativa terapeutica perchè in grado di trattare efficacemente ed in modo permanente i fibromi mantenendol'utero in sede. Questa tecnica mininvasiva ( si effettua mediante un forellino in una arteria all'inguine dove si inserisce un tubicino di plastica di 1,5 mm che viene avanzato fino alla circolazione arteriosa dell'utero) è eseguita in anestesia locale o epidurale (secondo il caso specifico) e consente una significativa e permanente riduzione delle dimensioni del fibroma in più del 90% dei pazienti con conseguente definitiva scomparsa dei sintomi associati (dolore, sanguinamenti ecc). La procedura richiede una degenza di circa 48 ore con tempi di recupero che si aggirano intorno 3-7 giorni. EMBOLIZZAZIONE CHE COSA E' PRECISAMENTE Come tutte le procedure di radiologia interventistica (angioplastiche vascolari, drenaggi biliari, vertebroplastiche ecc) anche il trattamento di embolizzazione del fibroma uterino viene eseguito sotto guida fluoroscopica (metodica di imaging che sfrutta l'utilizzo continuo di un fascio di raggi x che attraversando il segmento corporeo in esame ne mostra dettagliatamente ed in tempo reale l'anatomia ed i movimenti). Specificatamente, il trattamento di embolizzazione consiste nel completo e permanente blocco dell'apporto ematico (o rifornimento sanguigno) dell'utero attraverso l'utilizzo di un tubicino di plastica (catetere) che il radiologo inserisce (previa anestesia locale) con una piccola puntura indolore (non viene eseguito alcun taglio con il bisturi) in un arteria localizzata all'inguine (arteria femorale). Il catetere (i cui movimenti sono costantemente monitorizzati attraverso uno schermo collegato all'apparecchio a raggi X) viene poi indirizzato dall arteria femorale nell' arteria uterina destra e successivamente in quella di sinistra dove si provvede all'iniezione di particelle sferiche di piccolissime dimensioni (materiale embolizzante) che ne provocano l'immediata occlusione. Il fibroma, in assenza del normale apporto di sangue, va rapidamente incontro ad una riduzione nelle dimensioni mentre l'utero mantiene la sua normale funzionalità nel tempo. L'intervento ha una durata che varia dai 20 ai 45 minuti, in relazione all'esperienza dell'operatore. E' infatti estremamente importante sottolineare che un tempo di scopia (esposizione ai raggi X) limitato (appena qualche minuto) non comporta alcun tipo di danno biologico per la paziente risultando in una dose radiogena sovrapponibile ad un normale esame diagnostico dell'addome (RX diretta addome). Il rischio di un infezione locale o generalizzata legato all' esecuzione della procedura ed il rischio di trasfusioni ematiche post intervento sono praticamente nulli. Dopo la procedura il paziente rimane ricoverato per uno o due giorni per il trattamento del dolore post operatorio che sebbene può essere presente per circa 24-48 ore è generalmente ben controllato dai farmaci. Può presentarsi nei giorni successivi un leggero senso di affaticamento e un lieve aumento della temperatura corporea. In qualche caso possono verificarsi anche dei lievi sanguinamenti che tendono comunque a scomparire nei mesi successivi. In alcune donne può comunque rendersi necessario un successivo intervento chirurgico ( la paziente può non rispondere alla terapia, o rispondere solo parzialmente ) ma in centri d'esperienza, grazie anche ad un'attenta e scrupolosa selezione dei casi, ciò si verifica in poco più del 5% delle pazienti. E' tuttavia importante sottolineare che questa percentuale può salire notevolmente ( 10%-12%) in caso vengano eseguite procedure di embolizzazione in pazienti con fibromi di dimensioni superiori a 12 cm o peduncolati sottomucosi cioè a stretta base di impianto e crescita prevalentemente endocavitaria (aumenatao rischio di infezione del fibroma post embolizzazione). Una volta eseguito l'intervento è strettamente necessario che il paziente si sottoponga a dei controlli periodici (Ecografia o Risonanza Magnetica) a sei mesi, un anno e due anni di distanza dalla procedura per valutare i risultati ottenuti ed escludere recidive potenziali o in atto. RISULTATI DELL' EMBOLIZZAZIONE del FIBROMA UTERINO Review Della Letteratura Medica AUTHOR & YEAR N° OF PATIENTS TECHNICAL SUCCESS FIBR. VOLUME REDUCTION SYMPTOMATIC IMPROVEMENT HYSTERECTOMY Ravina et al 1997 88 89% 69% / 10% Walker et al 1999 200 98% 69% 79% 1% Goodwin et al 1999 60 81% 50% 80% 10% Hutchins et al 1999 305 96% 48% 92% 2% Spies et al 1999 61 91% 78% 89% 0 Pelage et al 1999 80 95% 52% 90% 1% Siskin et al 2000 49 98% / 88,5% 2% Anderse 2001 62 97% 68% 76% / McLucas 2001 167 98% 37% 88% 3,5% Spies et al 2001 200 99% 38% 90% 0 Katsumori et al 2002 60 98% 70% 97% 0 Walker et al 2002 400 99% 73% 73 - 90% 2,25% Tranquart et al 2002 58 96,5% 86% 87% / Pron G et al 2003 555 97% / / / da Lupattelli T. e coll. European Journal of Radiology 2005, 54: 146-137 MRI PRE EMBOLIZZAZIONE POST EMBOLIZZAZIONE Autore Dr. Tommaso Lupattelli Titolo Embolizzazione del fibroma uterino Fonte Fibromi.it BIBLIOGRAFIA Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, Bouret JM, Houdart E, Aymard A, Merland JJ. Arterial embolisation to treat uterine myomata. Lancet. 1995 Sep 9;346(8976):671-2. Ravina JH, Aymard A, Ciraru-Vigneron N, Clerissi J, Merland JJ. Uterine fibroids embolization: results about 454 cases Gynecol Obstet Fertil. 2003 Jul-Aug;31(7-8):597-605 Spies JB, Bruno J, Czeyda-Pommersheim F, Magee ST, Ascher SA, Jha RC. Long-term outcome of uterine artery embolization of leiomyomata. Obstet Gynecol. 2005 Nov;106(5):933-9. Pelage JP, Cazejust J, Pluot E, Le Dref O, Laurent A, Spies JB, Chagnon S, Lacombe P. Uterine fibroid vascularization and clinical relevance to uterine fibroid embolization. Radiographics. 2005 Oct;25 Suppl 1:S99-117. Smeets AJ, Lohle PN, Vervest HA, Boekkooi PF, Lampmann LE. Mid-term Clinical Results and Patient Satisfaction After Uterine Artery Embolization in Women with Symptomatic Uterine Fibroids. Cardiovasc Intervent Radiol. 2005 Sep 29; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guidelines. Uterine fibroid embolization (UFE). Number 150, October 2004. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Jun;89(3):305-18. Review. Worthington-Kirsch R, Spies JB, Myers ER, Mulgund J, Mauro M, Pron G, Peterson ED, Goodwin S; FIBROID Investigators. The Fibroid Registry for outcomes data (FIBROID) for uterine embolization: short-term outcomes. Obstet Gynecol. 2005 Jul;106(1):52-9. Tropeano G. The role of uterine artery embolization in the management of uterine fibroids. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005 Aug;17(4):329-32. Lupattelli T, Basile A, Garaci FG, Simonetti G. Percutaneous uterine artery embolization for the treatment of symptomatic fibroids: current status. Eur J Radiol. 2005 Apr;54(1):136-47. Review. Marret H, Cottier JP, Alonso AM, Giraudeau B, Body G, Herbreteau D. Predictive factors for fibroids recurrence after uterine artery embolisation. BJOG. 2005 Apr;112(4):461-5. Carpenter TT, Walker WJ. Pregnancy following uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: a series of 26 completed pregnancies. BJOG. 2005 Mar;112(3):321-5. Katsumori T, Akazawa K, Mihara T. Uterine artery embolization for pedunculated subserosal fibroids. AJR Am J Roentgenol. 2005 Feb;184(2):399-402. Pron G, Mocarski E, Bennett J, Vilos G, Common A, Vanderburgh L; Ontario UFE Collaborative Group. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: the Ontario multicenter trial. Obstet Gynecol. 2005 Jan;105(1):67-76 Basile A, Lupattelli T Embolization of uterine arteries with type IA utero-ovarian anastomoses. Radiology. 2004 Jun;231(3):923; author reply 923-4.   Le informazioni di tipo sanitario contenute in queste pagine non possono in alcun modo intendersi come riferite al singolo e sostitutive dell'atto medico; per i casi personali si invita sempre a consultare il proprio Curante. I contenuti di queste pagine sono soggetti a verifica continua; tuttavia sono sempre possibili errori e/o omissioni. Il Dr. Giovanni Gallo e AWOG non sono responsabili degli effetti derivanti dall'uso di queste informazioni. 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Venerdì, 11 Febbraio 2011 | 2419 hits | Stampa | PDF |  E-mail | Dati non corretti? Inviaci la tua segnalazione

147. Embolizzazione del fibroma uterino

Il fibroma uterino o leiomioma è il più comune tumore benigno dell'utero. E' una formazione solida, che si sviluppa a carico della muscolatura liscia della parete uterina. Può localizzarsi all'interno del viscere (cavità endometriale), nello spessore della sua parete muscolare (miometrio) o spingersi verso la superficie esterna. La crescita dei fibromi è ormonodipendente essendo infatti correlata alla secrezione ormonale ovarica e precisamente alla sua componente estrogena. Dopo la menopausa (dove si verifica una drastica caduta dei livelli degli estrogeni) i fibromi tendono perciò a regredire spontaneamente, e con loro la sintomatologia ad essi associata. Il fibroma uterino colpisce circa il 25% delle donne in età fertile (tuttavia più del 50% delle donne affette non ha alcun disturbo legato a questa patologia). In particolare, nelle le donne di origine Afro-Caraibica, la presentazione tende ad avvenire non infrequentemente anche sotto i 30 anni. Più fibromi possono colpire la stessa paziente (fibromatosi) e le loro dimensioni possono inoltre variare da quelle di un pisello fino ad una massa che occupa l'intero addome. Come gia specificato, la maggior parte dei fibromi non causa sintomi e perciò non richiede alcun intervento;il loro trattamento è richiesto se crescono abbastanza da causare importanti disturbi come dolore pelvico, senso gravativo all'addome o compressione su organi come la vescica e l'intestino (la paziente può riferire continuo senso di pesantezza al ventre, crampi, mal di schiena o ripetuti stimoli ad urinare soprattutto di notte, stitichezza). Il loro trattamento è anche richiesto quando crescono rapidamente, causano sanguinamenti anomali come mestruazioni abbondanti (menorragia) o perdite emorragiche (menometrorragia) o infine, se si rendono responsabili di ripetuti aborti. QUALI TERAPIE Ci sono attualmente tre diverse terapie per il trattamento del fibroma uterino: Terapia Medica, Intervento Chirurgico (Isterectomia, Miomectomia) ed Embolizzazione. Terapia Medica Sebbene il trattamento farmacologico riesca in molti casi ad alleviare i sintomi correlati alla presenza del fibroma, la semplice terapia medica (anti infiammatori e/o antiemorragici) non è in grado di portare alla guarigione della patologia. Un altro tipo di terapia medica più specifica , la terapia ormonale, può in alcuni casi essere presa in considerazione. Attualmente le terapie ormonali maggiormente utilizzate sono le seguenti: Progestinici: la loro indicazione risiede nel bloccare la menometrorragia. Estroprogestinici: indicati ancora per controllare i sanguinamenti, ma non utilizzabili per lunghi periodi, per la presenza della componente estrogena. GnRH analoghi: portano vantaggi sicuri prima e durante l'intervento di miomectomia, ma è escluso che il loro impiego possa risolvere attraverso una via medica il problema terapeutico dei fibromi. Seppur agiscano riducendo il volume del fibroma del 30-50%, una volta terminato il trattamento il mioma ritorna alle sue dimensioni iniziali. E'inoltre importante sottolineare i possibili effetti collaterali della terapia ormonale con analoghi del GnRH, tra tutti le vampate di calore, l'atrofia vaginale, perdita di massa ossea (osteoporosi), aumento del colesterolo e di LDL (con aumento di circa sei-sette volte del tasso di infarto cardiaco). Tali effetti collaterali possono limitarne il periodo di assunzione nel tempo ad un massimo di 6 mesi. Intervento Chirurgico Miomectomia: è la scelta chirurgica prioritaria in donne in età fertile. Consiste nell'asportazione del fibroma, mantenendo il viscere uterino, quindi la sua funzione riproduttiva. In circa il 10-15% dei casi, dopo alcuni anni, si è costretti a reintervenire a causa di una recidiva di malattia ( altri fibromi possono riformarsi e crescere sensibilmente in modo da provocare disturbi considerevoli). Può essere eseguita per via laparotomica (cioè con l'apertura della parete addominale) o per via laparoscopica (cioè con l'introduzione di strumenti chirurgici sottili attraverso piccole incisioni addominali) o per via isteroscopica (cioè con l'introduzione attraverso la vagina di uno strumento, il resettoscopio, quindi in assenza di incisioni addominali). Quest'ultima via chirurgica è riservata ai fibromi che aggettano in cavità uterina. La miomectomia laparotomica richiede una anestesia generale e comporta lunghi tempi di degenza (circa 5 giorni), lunghi tempi di recupero (circa 1 mese), rischio, seppur basso, di trasfusioni per eventuali emorragie. Inoltre, la ricostruzione della breccia uterina comporta la successiva formazione di una cicatrice a livello della parete muscolare che non esclude in modo assoluto il rischio di rottura d'utero in gravidanza o durante il travaglio di parto. Isterectomia: consiste nell'asportazione completa dell'utero, con la perdita, quindi, della capacità riproduttiva. Numerosi studi clinici a riguardo dimostrano un tasso di mortalità quasi nullo ( inferiore in alcune casistiche allo 0,5% ) e una morbilità relativamente bassa. Tale procedura sebbene risolutiva è tuttavia demolitiva oltre che considerevolmente stressante per la paziente, sottoposta ad un vero e proprio intervento di chirurgia maggiore. Viene eseguita in anestesia generale, con tempi di ospedalizzazione e di recupero simili alla miomectomia laparotomica. Isteroscopia operativa: è una tecnica chirurgica miminvasiva conservativa, cioè che mantiene la funzionalità riproduttiva dell'utero, riservata ai fibromi che aggettano in cavità uterina (sottomucosi) di diametro massimo di 5 centimetri. Viene eseguita per via vaginale, quindi in assenza di incisioni della parete addominale, in anestesia spinale, con un ricovero di 2 giorni e recupero immediato. Tale tecnica non crea cicatrici a livello della muscolatura uterina, evitando i sopra descritti rischi in una eventuale gravidanza. . Embolizzazione L'embolizzazione del fibroma uterino per tutta la serie di inconvenienti e possibili complicanze legate alle terapie sovraelencate, si sta progressivamente affermando dai primi anni 90' come valida e sicura alternativa terapeutica perchè in grado di trattare efficacemente ed in modo permanente i fibromi mantenendol'utero in sede. Questa tecnica mininvasiva ( si effettua mediante un forellino in una arteria all'inguine dove si inserisce un tubicino di plastica di 1,5 mm che viene avanzato fino alla circolazione arteriosa dell'utero) è eseguita in anestesia locale o epidurale (secondo il caso specifico) e consente una significativa e permanente riduzione delle dimensioni del fibroma in più del 90% dei pazienti con conseguente definitiva scomparsa dei sintomi associati (dolore, sanguinamenti ecc). La procedura richiede una degenza di circa 48 ore con tempi di recupero che si aggirano intorno 3-7 giorni. EMBOLIZZAZIONE CHE COSA E' PRECISAMENTE Come tutte le procedure di radiologia interventistica (angioplastiche vascolari, drenaggi biliari, vertebroplastiche ecc) anche il trattamento di embolizzazione del fibroma uterino viene eseguito sotto guida fluoroscopica (metodica di imaging che sfrutta l'utilizzo continuo di un fascio di raggi x che attraversando il segmento corporeo in esame ne mostra dettagliatamente ed in tempo reale l'anatomia ed i movimenti). Specificatamente, il trattamento di embolizzazione consiste nel completo e permanente blocco dell'apporto ematico (o rifornimento sanguigno) dell'utero attraverso l'utilizzo di un tubicino di plastica (catetere) che il radiologo inserisce (previa anestesia locale) con una piccola puntura indolore (non viene eseguito alcun taglio con il bisturi) in un arteria localizzata all'inguine (arteria femorale). Il catetere (i cui movimenti sono costantemente monitorizzati attraverso uno schermo collegato all'apparecchio a raggi X) viene poi indirizzato dall arteria femorale nell' arteria uterina destra e successivamente in quella di sinistra dove si provvede all'iniezione di particelle sferiche di piccolissime dimensioni (materiale embolizzante) che ne provocano l'immediata occlusione. Il fibroma, in assenza del normale apporto di sangue, va rapidamente incontro ad una riduzione nelle dimensioni mentre l'utero mantiene la sua normale funzionalità nel tempo. L'intervento ha una durata che varia dai 20 ai 45 minuti, in relazione all'esperienza dell'operatore. E' infatti estremamente importante sottolineare che un tempo di scopia (esposizione ai raggi X) limitato (appena qualche minuto) non comporta alcun tipo di danno biologico per la paziente risultando in una dose radiogena sovrapponibile ad un normale esame diagnostico dell'addome (RX diretta addome). Il rischio di un infezione locale o generalizzata legato all' esecuzione della procedura ed il rischio di trasfusioni ematiche post intervento sono praticamente nulli. Dopo la procedura il paziente rimane ricoverato per uno o due giorni per il trattamento del dolore post operatorio che sebbene può essere presente per circa 24-48 ore è generalmente ben controllato dai farmaci. Può presentarsi nei giorni successivi un leggero senso di affaticamento e un lieve aumento della temperatura corporea. In qualche caso possono verificarsi anche dei lievi sanguinamenti che tendono comunque a scomparire nei mesi successivi. In alcune donne può comunque rendersi necessario un successivo intervento chirurgico ( la paziente può non rispondere alla terapia, o rispondere solo parzialmente ) ma in centri d'esperienza, grazie anche ad un'attenta e scrupolosa selezione dei casi, ciò si verifica in poco più del 5% delle pazienti. E' tuttavia importante sottolineare che questa percentuale può salire notevolmente ( 10%-12%) in caso vengano eseguite procedure di embolizzazione in pazienti con fibromi di dimensioni superiori a 12 cm o peduncolati sottomucosi cioè a stretta base di impianto e crescita prevalentemente endocavitaria (aumenatao rischio di infezione del fibroma post embolizzazione). Una volta eseguito l'intervento è strettamente necessario che il paziente si sottoponga a dei controlli periodici (Ecografia o Risonanza Magnetica) a sei mesi, un anno e due anni di distanza dalla procedura per valutare i risultati ottenuti ed escludere recidive potenziali o in atto. RISULTATI DELL' EMBOLIZZAZIONE del FIBROMA UTERINO Review Della Letteratura Medica AUTHOR & YEAR N° OF PATIENTS TECHNICAL SUCCESS FIBR. VOLUME REDUCTION SYMPTOMATIC IMPROVEMENT HYSTERECTOMY Ravina et al 1997 88 89% 69% / 10% Walker et al 1999 200 98% 69% 79% 1% Goodwin et al 1999 60 81% 50% 80% 10% Hutchins et al 1999 305 96% 48% 92% 2% Spies et al 1999 61 91% 78% 89% 0 Pelage et al 1999 80 95% 52% 90% 1% Siskin et al 2000 49 98% / 88,5% 2% Anderse 2001 62 97% 68% 76% / McLucas 2001 167 98% 37% 88% 3,5% Spies et al 2001 200 99% 38% 90% 0 Katsumori et al 2002 60 98% 70% 97% 0 Walker et al 2002 400 99% 73% 73 - 90% 2,25% Tranquart et al 2002 58 96,5% 86% 87% / Pron G et al 2003 555 97% / / / da Lupattelli T. e coll. European Journal of Radiology 2005, 54: 146-137 MRI PRE EMBOLIZZAZIONE POST EMBOLIZZAZIONE Autore Dr. Tommaso Lupattelli Titolo Embolizzazione del fibroma uterino Fonte Fibromi.it BIBLIOGRAFIA Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, Bouret JM, Houdart E, Aymard A, Merland JJ. Arterial embolisation to treat uterine myomata. Lancet. 1995 Sep 9;346(8976):671-2. Ravina JH, Aymard A, Ciraru-Vigneron N, Clerissi J, Merland JJ. Uterine fibroids embolization: results about 454 cases Gynecol Obstet Fertil. 2003 Jul-Aug;31(7-8):597-605 Spies JB, Bruno J, Czeyda-Pommersheim F, Magee ST, Ascher SA, Jha RC. Long-term outcome of uterine artery embolization of leiomyomata. Obstet Gynecol. 2005 Nov;106(5):933-9. Pelage JP, Cazejust J, Pluot E, Le Dref O, Laurent A, Spies JB, Chagnon S, Lacombe P. Uterine fibroid vascularization and clinical relevance to uterine fibroid embolization. Radiographics. 2005 Oct;25 Suppl 1:S99-117. Smeets AJ, Lohle PN, Vervest HA, Boekkooi PF, Lampmann LE. Mid-term Clinical Results and Patient Satisfaction After Uterine Artery Embolization in Women with Symptomatic Uterine Fibroids. Cardiovasc Intervent Radiol. 2005 Sep 29; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guidelines. Uterine fibroid embolization (UFE). Number 150, October 2004. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Jun;89(3):305-18. Review. Worthington-Kirsch R, Spies JB, Myers ER, Mulgund J, Mauro M, Pron G, Peterson ED, Goodwin S; FIBROID Investigators. The Fibroid Registry for outcomes data (FIBROID) for uterine embolization: short-term outcomes. Obstet Gynecol. 2005 Jul;106(1):52-9. Tropeano G. The role of uterine artery embolization in the management of uterine fibroids. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005 Aug;17(4):329-32. Lupattelli T, Basile A, Garaci FG, Simonetti G. Percutaneous uterine artery embolization for the treatment of symptomatic fibroids: current status. Eur J Radiol. 2005 Apr;54(1):136-47. Review. Marret H, Cottier JP, Alonso AM, Giraudeau B, Body G, Herbreteau D. Predictive factors for fibroids recurrence after uterine artery embolisation. BJOG. 2005 Apr;112(4):461-5. Carpenter TT, Walker WJ. Pregnancy following uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: a series of 26 completed pregnancies. BJOG. 2005 Mar;112(3):321-5. Katsumori T, Akazawa K, Mihara T. Uterine artery embolization for pedunculated subserosal fibroids. AJR Am J Roentgenol. 2005 Feb;184(2):399-402. Pron G, Mocarski E, Bennett J, Vilos G, Common A, Vanderburgh L; Ontario UFE Collaborative Group. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: the Ontario multicenter trial. Obstet Gynecol. 2005 Jan;105(1):67-76 Basile A, Lupattelli T Embolization of uterine arteries with type IA utero-ovarian anastomoses. Radiology. 2004 Jun;231(3):923; author reply 923-4.   Le informazioni di tipo sanitario contenute in queste pagine non possono in alcun modo intendersi come riferite al singolo e sostitutive dell'atto medico; per i casi personali si invita sempre a consultare il proprio Curante. I contenuti di queste pagine sono soggetti a verifica continua; tuttavia sono sempre possibili errori e/o omissioni. Il Dr. Giovanni Gallo e AWOG non sono responsabili degli effetti derivanti dall'uso di queste informazioni. Il Dr.Giovanni Gallo e AWOG riportano, oltre ad articoli originali, testi ed informazioni provenienti da altri siti non modificandone i contenuti nel rispetto delle vigenti normative, ne pubblica sempre la fonte e laddove indicato segnala l'autore dell'articolo. In caso di presunta violazione del copyright vi invitiamo a contattarci e provvederemo immediatamente alla rimozione del materiale pubblicato.

Venerdì, 11 Febbraio 2011 | 1926 hits | Stampa | PDF |  E-mail | Dati non corretti? Inviaci la tua segnalazione

148. Emergenze ostetriche in travaglio di parto (ENG)

http://www.aafp.org/afp/981101ap/morrison.html AAFP 1

Giovedì, 14 Ottobre 2010 | 1129 hits | Stampa | PDF |  E-mail | Dati non corretti? Inviaci la tua segnalazione

149. Endometriomi e ART

TRATTAMENTO DEGLI ENDOMETRIOMI IN DONNE SELEZIONATE PER LA FIVET: INTERVENIRE O NON INTERVENIRE?   BENAGLIA Laura 1,2SOMIGLIANA Edgardo 1VIGHI Valentina 1,2RAGNI Guido 1     L’endometriosi colpisce circa il 10% della popolazione generale in età fertile e il 10-25% delle pazienti che necessitano di Tecniche di Fecondazione In Vitro (FIVET). (Figura 1) Dopo un periodo di indiscriminata rimozione di tutte le cisti ovariche endometriosiche, di recente il trattamento chirurgico “a tappeto” delle queste lesioni è stato messo in discussione (Garcia-Velasco e Somigliana, 2009; Vercellini et al., 2009). In questo contesto, una situazione clinica particolare è rappresentata dal riscontro di cisti ovariche endometriosiche in pazienti con un’indicazione alla FIVET. Scopo di questo articolo è discutere le attuali conoscenze in materia su questo specifico punto. Cisti endometriosiche e risposta ovarica E’ noto da diversi dati in letteratura che la asportazione chirurgica di una o più cisti ovariche endometriosiche si associa ad una riduzione della risposta ovarica alla stimolazione farmacologica. (Gupta et al., 2006, Somigliana et al., 2006a). In una recente meta-analisi, Gupta et al. hanno dimostrato che il numero di follicoli sviluppati e il numero di oociti recuperati in seguito a stimolazione ovarica sono significativamente ridotti in pazienti affette da endometriosi ovarica rispetto a controlli sani. L’effetto dannoso sulla risposta ovarica è stato particolarmente enfatizzato da studi che hanno comparato, in pazienti interessate da endometriosi ovarica monolaterale, la risposta alla stimolazione dell’ovaio affetto rispetto all’ovaio controlaterale sano (Ragni et al., 2005; Somigliana et al., 2006b; Duru et al., 2007). Si è infatti ripetutamente osservato che il numero di follicoli e di oociti recuperati è significativamente ridotto nell’ovaio affetto. L’entità di tale riduzione è di circa il 50%. Il danno alla riserva ovarica in termini di responsività alla stimolazione non sembra invece riflettersi sulla probabilità di successo della FIVET. Nella loro meta-analisi, Gupta et al. non osservano un impatto significativo sulla probabilità di successo della tecnica. L’Odds Ratio (OR) di ottenere una gravidanza in pazienti con endometriosi ovarica è risultato essere di 1.07 (95%IC: 0.63-1.81). (Gupta et al., 2006). Si può pensare a due possibili ipotesi per spiegare questo risultato apparentemente contrastante. Innanzitutto, il danno potrebbe essere quantitativo piuttosto che qualitativo. Ovvero, la riduzione della riserva ovarica in queste pazienti in realtà implica una riduzione del numero ma non della qualità oocitaria. A supporto di questa possibilità, Ragni et al., in uno studio del 2005, dimostrarono che nelle ovaie operate vi era una riduzione del numero di oociti recuperati ma non una riduzione del tasso di fertilizzazione e della probabilità di ottenere embrioni di buona qualità (Ragni et al., 2005). Una seconda possibile spiegazione per interpretare l’assenza di un impatto sulla probabilità di gravidanza nonostante la riduzione della risposta alla stimolazione risiede nella relativa rarità con cui la malattia colpisce entrambe le ovaie. Gli endometriomi sono infatti prevalentemente monolaterali. Solo il 19-28% delle pazienti presenta cisti ovariche bilateralmente. E’ lecito supporre che l’ovaio sano sia in grado si supplire adeguatamente alla riduzione di funzionalità dell’ovaio malato. Questa ipotesi è confermata dagli studi che hanno specificatamente valutato l’outcome della FIVET in pazienti operate per endometriosi ovarica bilaterale, dei quali lo studio più recente e più ampio è stato eseguito dal nostro gruppo su una popolazione di 68 pazienti affette e 136 controlli sani appaiati per età (Somigliana et al., 2008). In questo studio, si è osservata una significativa ed importante riduzione del numero di follicoli sviluppati, di oociti recuperati e di embrioni trasferiti a scapito di dosi maggiormente elevate di Gonadotropine utilizzate nei casi rispetto ai controlli. Ma, soprattutto, la probabilità di gravidanza risultò ridotta di circa 3 volte nelle pazienti operate per endometriosi ovarica bilaterale. In conclusione, è ragionevole concludere che la risposta ovarica (e la riserva ovarica) sia significativamente danneggiata nelle gonadi sottoposte ad escissione di endometriomi.. Impatto dell’endometrioma sulla risposta ovarica: un evento primitivo o secondario? Al momento, non è ancora stato chiarito se il danno ovarico associato alla rimozione di endometriomi ovarici sia un evento primitivo o secondario. I dati disponibili suggeriscono che da un lato la presenza dell’endometrioma possa di per sé danneggiare la riserva ovarica. D’altro canto vi sono anche evidenze scientifiche che supportano un danno determinato dalla rimozione chirurgica di queste lesioni. Occorre subito sottolineare che l’importanza relativa di questi due fenomeni è ancora da chiarire. Danno correlato alla presenza dell’endometrioma Nel 1993 Maneschi et al., studiando sezioni del parenchima ovarico che circonda le cisti ovariche benigne, riscontrò un ridotto numero di follicoli e di funzionalità ovarica in caso di cisti endometriosiche rispetto ad altre cisti ovariche benigne (Maneschi et al., 1993). In linea con questo dato, Benaglia et al. hanno recentemente riportato una riduzione della frequenza ovulatoria nelle gonadi con endometrioma ovarico (Benaglia et al., 2009a). Dati sulla risposta ovarica in pazienti con endometriosi ovarica non operata, ancorché scarsi, sembrano ulteriormente confermare questo dato. In uno studio eseguito nel nostro Centro su 36 donne non operate con endometrioma monolaterale e sottoposte a FIVET, la risposta all’iperstimolazione ovarica in termini di numero di follicoli risultò ridotta nelle ovaie affette (Somigliana et al., 2006b). L’entità di questa riduzione era in media di circa il 25% ma un confronto con i dati sopra-riportati relativi alla riduzione della risposta dopo rimozione di endometriomi (circa il 50%) non è possibile in quanto le caratteristiche delle pazienti e delle lesioni differiscono in modo importante. Danno correlato alla rimozione chirurgica L’impatto di un possibile danno ovarico chirurgico in seguito a rimozione di cisti endometriosica monolaterale è stato molto discusso in questi ultimi anni. E’ verosimile che frammenti di parenchima ovarico sano vengano frequentemente rimossi in corso di intervento di enucleazione della cisti. Alcuni studi istologici hanno dimostrato che in più del 50% dei casi di asportazione di endometriomi era possibile identificare frammenti di tessuto ovarico adesi alla capsula cistica asportata (Muzii et al., 2002). Probabilmente, questo fenomeno è dovuto alle tenaci aderenze che si sviluppano tra tessuto ovarico e cisti endometriosica (Brosens et al., 1996). La rimozione di tessuto sano non è l’unico possibile meccanismo patogenetico di danno. E’ possibile infatti ipotizzare almeno tre altri meccanismi: 1) la diatermocoagulazione laparoscopica, spesso utilizzata per controllare l’emostasi, potrebbe danneggiare direttamente il patrimonio follicolare residuo, 2) L’escissione della cisti potrebbe innescare una reazione infiammatoria locale importante con possibili effetti dannosi anche sul parenchima sano circostante (Chiodo et al., 2005), 3) la diatermocoagulazione laparoscopica sopracitata potrebbe anche determinare una compromissione della vascolarizzazione ovarica (Wu et al., 2003). Infine, a supporto della possibilità che la rimozione chirurgica possa di per sé danneggiare la riserva ovarica, è importante segnalare il riscontro di alcuni casi di menopausa precoce insorti subito dopo intervento di enucleazione bilaterale di endometriomi (Busacca et al., 2006). Su una popolazione di 126 pazienti operate per questa condizione, questi autori riportano 3 casi di menopausa precoce, pari al 2.4% (95%IC: 0.5%-6.8%). Trattamenti prima di un ciclo FIVET in pazienti affette da endometriosi Pazienti affette da endometriosi ovarica che si sottopongono a FIVET possono quindi non ricevere alcun trattamento prima di iniziare il ciclo di terapia. In alternativa, possono essere trattate in due diversi modi: un trattamento medico ed un trattamento chirurgico. Trattamento medico La terapia medica non è considerata una terapia risolutiva per l’endometriosi. Tuttavia, il trattamento medico in queste pazienti riduce la sintomatologia dolorosa, qualora ci fosse, e previene un ulteriore peggioramento della malattia in termini di dimensioni delle cisti e di progressione della patologia, senza però determinare un incremento della fertilità spontanea (Wood et al., 2000; Chapron et al., 2002a, Vercellini et al., 2009) Al contrario, la somministrazione di analoghi del GnRH per alcuni mesi prima della FIVET sembra migliorare la percentuale di successo in queste pazienti. Gli effetti benefici di questi farmaci sarebbero da imputare all’ambiente ipogonadotropo e all’amenorrea che essi inducono. Una recente meta-analisi ha dimostrato che un trattamento di 3-6 mesi con GnRH analoghi prima della FIVET induce un aumento della probabilità di gravidanza di circa 4 volte (Sallam et al., 2006). Tale stima si basa tuttavia su soli tre studi randomizzati di piccole dimensioni e necessita di una conferma su più ampia scale. Trattamento chirurgico Nonostante la mancanza di studi randomizzati controllati, vi è un comune accordo in letteratura sull’efficacia della rimozione degli endometriomi in termini di incremento della probabilità di concepimento spontaneo (Chapron et al., 2002a). Le percentuali di gravidanza spontanea in seguito a terapia chirurgica variano dal 30 al 67% (Jones and Sutton, 2002). Al contrario, non vi è univocità di vedute per quanto riguarda il beneficio della rimozione chirurgica in donne con un’indicazione ad eseguire una FIVET. Su questo punto, tuttavia, è importante segnalare un recente studio randomizzato controllato su 99 pazienti con endometriosi ovarica, di cui 49 sono state operate prima della FIVET e 50 sono state sottoposte direttamente a FIVET (Demirol et al., 2006). I cicli FIVET nelle pazienti precedentemente operate sono risultati caratterizzati da stimolazioni ovariche più durature, dosi di gonadotropine maggiori e un minore numero di oociti recuperati. Al contrario, le percentuali di fertilizzazione, il tasso di impianto e la probabilità di gravidanza erano simili nei due gruppi. Questi risultati sono in linea con quanto precedentemente osservato in uno studio osservazionale (Garcia Velasco et al., 2004). La tecnica di rimozione chirurgica è un possibile punto di discussione. Dati consistenti in letteratura dimostrano che lo stripping del letto cistico è associato ad una probabilità di gravidanza spontanea più elevata ed ad un rischio di recidiva più basso rispetto alla tecnica di drenaggio e vaporizzazione del letto cistico (Beretta et al., 1998; Alborzi et al., 2004). Su questa base, si ritiene che l’intervento di stripping sia da preferire. E’ tuttavia importante sottolineare che la paziente selezionata per FIVET potrebbe rappresentare un’eccezione in quanto è ipotizzabile che la tecnica di drenaggio e vaporizzazione del letto cistico possa essere meno dannosa sulla riserva ovarica. Non vi sono però al momento elementi consistenti per supportare questa tesi (Somigliana et al., 2006a). I rischi della chirurgia e della condotta d’attesa Un ginecologo deve considerare molteplici fattori prima di decidere se sottoporre o meno a chirurgia una paziente con endometriosi ovarica ed indicazione ad eseguire una FIVET. La percentuale di successo non è l’unico punto da considerare. Un aspetto importante è rappresentato dalle possibili complicazioni che inevitabilmente possono presentarsi per entrambe le strategie terapeutiche. (Tabella 1) Rischi della chirurgia L’intervento chirurgico è costoso per il sistema sanitario e non è esente da complicazioni. Le percentuali di complicanze chirurgiche maggiori o minori sono del 1.4% e del 7.5%, rispettivamente (Chapron et al., 2002b). Questo aspetto è soprattutto da tenersi in considerazione nelle pazienti che sono già state sottoposte ad intervento per endometriosi in precedenza. La maggior parte di queste pazienti sviluppa aderenze post-chirurgiche tenaci che sono la causa dell’incremento delle probabilità di avere una complicazione. I danni intestinali o ureterali sono i più temibili. Rischi della condotta di attesa Anche la condotta non chirurgica può associarsi a dei rischi. Prima di tutto, dal momento che l’endometriosi è una patologia estrogeno-dipendente, è ragionevole ipotizzare che la stimolazione ovarica che precede il prelievo ovocitario possa determinare una progressione della malattia. Questo timore non è tuttavia supportato da evidenze sperimentali. Infatti, in uno studio eseguito nel nostro centro su 48 pazienti con cisti endometriosiche sottoposte a FIVET, non abbiamo riscontrarono alcuna modificazione significativa della dimensione delle cisti né la comparsa di nuove formazioni a distanza di 2-6 mesi dalla stimolazione ovarica (Benaglia et al., 2009b). In secondo luogo, la condotta di attesa potrebbe comportare il misconoscimento di una lesione maligna. Anche se la diagnosi ecografica di queste cisti è stata validata in numerosi studi (Alcazar et al., 1997; Eskenazi et al., 2001), non è possibile al momento escludere in modo categorico un tumore. I dati in letteratura siano scarsi ma non del tutto rassicuranti. Il rischio di malignità non diagnosticata delle cisti endometriosiche è infatti stimato essere dello 0.8%-0.9% (Mostoufizadeh and Scully 1980; Stern et al., 2001). Si tratta tuttavia verosimilmente di sovrastime in quanto questi studi sono retrospettivi e i criteri di selezione sono criticabili. Sono pertanto necessari ulteriori studi a questo riguardo. Inoltre, è da tenere presente che la presenza di un endometrioma al momento del prelievo ovocitario può favorire eventi infettivi iatrogeni. Infatti, gli endometriomi forniscono un eccellente terreno di coltura per batteri e lo sviluppo di ascessi tubo-ovarici in seguito a FIVET è stato riportato in letteratura. Allo scopo di quantificare l’entità di tale rischio, Benaglia et al., in un recente studio, hanno valutato l’incidenza di infezioni pelviche in pazienti con endometriomi sottoposte a FIVET su un totale di 214 prelievi ovocitari. Questa complicanza non è mai stata osservata (0%, 95%IC: 0-1.7%). Su tale base, si è stimato che tale rischio sia almeno inferiore all’1.7%. E’ comunque consigliabile evitare di pungere la cisti in corso di prelievo ovocitario e somministrare una copertura antibiotica adeguata (Benaglia et al., 2008). Infine, occorre ricordare alcune altre complicanze per le quali tuttavia esistono pochi dati in letteratura. Sono le seguenti: rottura della cisti, contaminazione del liquido follicolare con possibili conseguenze sulla qualità embrionaria e rischio aumentato di parto prematuro o di ritardo di crescita fetale (Garcia Velasco et al., 1998; Somigliana et al., 2006; Fernando et al., 2008). Conclusioni Esistono dati convincenti che, in seguito a trattamento chirurgico, la risposta ovarica alla stimolazione sia ridotta senza un reale miglioramento nel numero e nella qualità degli oociti recuperati. Inoltre, la rimozione della cisti non incrementa le probabilità di successo della FIVET. In generale, quindi, è consigliabile intraprendere una FIVET senza sottoporre le pazienti ad un preliminare intervento chirurgico. La questione tuttavia non è definitivamente chiarita e necessita di studi specifici a riguardo. La recente segnalazione che la rimozione di focolai endometriosici peritoneali profondi incrementa la probabilità di successo della FIVET ha peraltro riacceso il dibattito (Bianchi et al., 2009). Tali lesioni sono spesso non diagnosticabili prima dell’intervento e tipicamente si associano all’endometriosi ovarica. L’intervento potrebbe quindi risultare vantaggioso non tanto per il trattamento della cisti quanto per la rimozione di questi focolai. Il dato necessita comunque una conferma. Infine, riteniamo ci siano delle condizioni cliniche specifiche che esulano da quanto riportato sopra e che costituiscono comunque un’indicazione all’intervento. Sono le seguenti: 1) una sintomatologia dolorosa importante e refrattaria a terapia medica, 2) l’impossibilità di escludere con ragionevole sicurezza una lesione maligna, 3) la presenza di una cisti molto voluminosa o tale da dislocare l’ovaio in una sede non raggiungibile in corso di prelievo ovocitario.   Bibliografia   Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME, Dehbashi S, Zolghadri J, Alborzi (2004) A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertil Steril 82, 1633-1637. Alcazar JL, Laparte C, Jurado M, Lopez-Garcia G. (1997)The role of transvaginal ultrasonography combined with color velocity imaging and pulsed Doppler in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril;67:487-91. Benaglia L, Somigliana E, Iemmello R, Colpi E, Nicolosi AE, Ragni G (2008) Endometrioma and oocyte retrieval-induced pelvic abscess: a clinical concern or an exceptional complication? Fertil Steril 89,1263-1266. Benaglia L, Somigliana E, Vercellini P, Abbiati A, Ragni G, Fedele L (2009a). Endometriotic ovarian cysts negatively affect the rate of spontaneous ovulation. Hum Reprod 24, 2183-6. Benaglia L, Somigliana E, Vighi V, Nicolosi AE, Iemmello R, Ragni G (2009b) Is the dimension of ovarian endometriomas significantly modified by IVF-ICSI cycles? Reprod Biomed Online;18(3):401-6. Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M, Zupi E, Bolis P (1998) Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil Steril 70, 1176-1180. Bianchi PH, Pereira RM, Zanatta A, Alegretti JR, Motta EL, Serafini PC (2009) Extensive excision of deep infiltrative endometriosis before in vitro fertilization significantly improves pregnancy rates. J Minim Invasive Gynecol 16, 174-80. Brosens IA, Van Baller P, Puttermens PJ, Deprest J (1996) Reconstruction of the ovary containing large endometriomas by an extraovarian endosurgical technique. Fertil Steril 66, 517-521. Busacca M, Riparini J, Somigliana E, Oggioni G, Izzo S, Vignali M, Candiani M (2006) Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. Am J Obstet Gynecol 195, 421-425. Chapron C, Vercellini P, Barakat H, Vieira M, Dubuisson JB (2002a) Management of ovarian endometriomas. Hum Reprod Update 8, 591-597. Chapron C, Fauconnier A, Goffinet F, Breart G, Dubuisson J (2002b) Laparoscopic surgery is not inherently dangerous for patients presenting with benign gynaecologic pathology. Results of a meta-analysis. Hum Reprod 17, 1334-1342. Chiodo I, Somigliana E, Riboldi P, Cecchini G, Di Blasio AM, Viganò P. (2005) Laparoscopic excision of ovarian cysts does not result in antiovarian humoral autoimmunity. Fertil Steril 84, 1772-4. Demirol A, Guven S, Baykal C, Gurgan T (2006) Effect of endometrioma cystectomy on IVF outcome: a prospective randomized study. Reprod Biomed Online 12, 639-643. Duru NK, Dede M, Acikel CH, Keskin U, Fidan U, Baser I (2007) Outcome of in vitro fertilization and ovarian response after endometrioma stripping at laparoscopy and laparotomy. J Reprod Med 52, 805-809. Eskenazi B, Warner M, Bonsignore L, Olive D, Samuels S, Vercellini P. (2001) Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil Steril 76, 929-935. Fernando S, Breheny S, Jaques AM, Halliday JL, Baker G, Healy D (2008) Preterm birth, ovarian endometriomata, and assisted reproduction technologies. Fertil Steril 2008 [Epub ahead of print] Garcia-Velasco JA, Alvarez M, Palumbo A, Gonzalez A, Ordas J (1998) Rupture of an ovarian endometrioma during the first trimester of pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 76, 41-43 Garcia-Velasco JA, Mahutte NG, Corona J, Zuniga V, Giles J, Arici A, Pellicer A (2004) Removal of endometriomas before in vitro fertilization does not improve fertility outcomes: a matched, case-control study. Fertil Steril 81, 1194-1197. 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Ragni G, Somigliana E, Benedetti F, Paffoni A, Vegetti W, Restelli L, Crosignani PG (2005) Damage to ovarian reserve associated with laparoscopic excision of endometriomas: a quantitative rather than a qualitative injury. Am J Obstet Gynecol 19, 1908-1914. Sallam H, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A (2006) Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 1, CD004635 Somigliana E, Vercellini P, Vigano P, Ragni G, Crosignani PG (2006a). Should endometriomas be treated before IVF-ICSI cycles? Hum Reprod Update 12, 57-64. Somigliana E, Infantino M, Benedetti F, Arnoldi M, Calanna G and Ragni G (2006b) The presence of ovarian endometriomas is associated with a reduced responsiveness to gonadotropins. Fertil Steril 86, 192-196. Somigliana E, Arnoldi M, Benaglia L, Iemmello R, Nicolosi AE, Ragni G (2008) IVF-ICSI outcome in women operated on for bilateral endometriomas. Hum Reprod 23, 1526-1530. Stern RC, Dash R, Bentley RC, Snyder MJ, Haney AF, Robboy SJ (2001) Malignancy in endometriosis: frequency and comparison of ovarian and extraovarian types. Int J Gynecol Pathol 20, 133-139. Vercellini P, Somigliana E, Viganò P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG (2009) Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach. Hum Reprod 24, 254-69. Wood C, Maher P, Woods R (2000) Laparoscopic surgical techniques for endometriosis and adenomyosis. Diagn Ther Endosc 6, 153-68. Wu M, Tsai S, Pan H, Hsaio K, Chang F (2003) Three-dimensional power Doppler imaging of ovarian stromal blood flow in women with endometriosis undergoing in vitro fertilization. Ultrasound Obstet Gynecol 21, 480-485     Tabella 1: Svantaggi della terapia chirurgica e svantaggi della condotta di attesa Svantaggi della terapia chirurgica Svantaggi della terapia d’attesa Danno chirurgico Progressione della malattia Complicanze maggiori e minori Misdiagnosi di tumore Costi economici Rischio di ascesso pelvico Riduzione oociti recuperati Contaminazione fluido follicolare Non incremento probabilità di gravidanza Prelievo ovocitario difficoltoso   1 Centro Sterilità di coppia ed Andrologia, Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena, Milano 2 Università degli Studi di Milano, Milano   Fonte SIdR Società Italiana della riproduzione

Giovedì, 21 Ottobre 2010 | 3550 hits | Stampa | PDF |  E-mail | Dati non corretti? Inviaci la tua segnalazione

150. Endometriomi e ART

TRATTAMENTO DEGLI ENDOMETRIOMI IN DONNE SELEZIONATE PER LA FIVET: INTERVENIRE O NON INTERVENIRE?   BENAGLIA Laura 1,2SOMIGLIANA Edgardo 1VIGHI Valentina 1,2RAGNI Guido 1     L’endometriosi colpisce circa il 10% della popolazione generale in età fertile e il 10-25% delle pazienti che necessitano di Tecniche di Fecondazione In Vitro (FIVET). (Figura 1) Dopo un periodo di indiscriminata rimozione di tutte le cisti ovariche endometriosiche, di recente il trattamento chirurgico “a tappeto” delle queste lesioni è stato messo in discussione (Garcia-Velasco e Somigliana, 2009; Vercellini et al., 2009). In questo contesto, una situazione clinica particolare è rappresentata dal riscontro di cisti ovariche endometriosiche in pazienti con un’indicazione alla FIVET. Scopo di questo articolo è discutere le attuali conoscenze in materia su questo specifico punto. Cisti endometriosiche e risposta ovarica E’ noto da diversi dati in letteratura che la asportazione chirurgica di una o più cisti ovariche endometriosiche si associa ad una riduzione della risposta ovarica alla stimolazione farmacologica. (Gupta et al., 2006, Somigliana et al., 2006a). In una recente meta-analisi, Gupta et al. hanno dimostrato che il numero di follicoli sviluppati e il numero di oociti recuperati in seguito a stimolazione ovarica sono significativamente ridotti in pazienti affette da endometriosi ovarica rispetto a controlli sani. L’effetto dannoso sulla risposta ovarica è stato particolarmente enfatizzato da studi che hanno comparato, in pazienti interessate da endometriosi ovarica monolaterale, la risposta alla stimolazione dell’ovaio affetto rispetto all’ovaio controlaterale sano (Ragni et al., 2005; Somigliana et al., 2006b; Duru et al., 2007). Si è infatti ripetutamente osservato che il numero di follicoli e di oociti recuperati è significativamente ridotto nell’ovaio affetto. L’entità di tale riduzione è di circa il 50%. Il danno alla riserva ovarica in termini di responsività alla stimolazione non sembra invece riflettersi sulla probabilità di successo della FIVET. Nella loro meta-analisi, Gupta et al. non osservano un impatto significativo sulla probabilità di successo della tecnica. L’Odds Ratio (OR) di ottenere una gravidanza in pazienti con endometriosi ovarica è risultato essere di 1.07 (95%IC: 0.63-1.81). (Gupta et al., 2006). Si può pensare a due possibili ipotesi per spiegare questo risultato apparentemente contrastante. Innanzitutto, il danno potrebbe essere quantitativo piuttosto che qualitativo. Ovvero, la riduzione della riserva ovarica in queste pazienti in realtà implica una riduzione del numero ma non della qualità oocitaria. A supporto di questa possibilità, Ragni et al., in uno studio del 2005, dimostrarono che nelle ovaie operate vi era una riduzione del numero di oociti recuperati ma non una riduzione del tasso di fertilizzazione e della probabilità di ottenere embrioni di buona qualità (Ragni et al., 2005). Una seconda possibile spiegazione per interpretare l’assenza di un impatto sulla probabilità di gravidanza nonostante la riduzione della risposta alla stimolazione risiede nella relativa rarità con cui la malattia colpisce entrambe le ovaie. Gli endometriomi sono infatti prevalentemente monolaterali. Solo il 19-28% delle pazienti presenta cisti ovariche bilateralmente. E’ lecito supporre che l’ovaio sano sia in grado si supplire adeguatamente alla riduzione di funzionalità dell’ovaio malato. Questa ipotesi è confermata dagli studi che hanno specificatamente valutato l’outcome della FIVET in pazienti operate per endometriosi ovarica bilaterale, dei quali lo studio più recente e più ampio è stato eseguito dal nostro gruppo su una popolazione di 68 pazienti affette e 136 controlli sani appaiati per età (Somigliana et al., 2008). In questo studio, si è osservata una significativa ed importante riduzione del numero di follicoli sviluppati, di oociti recuperati e di embrioni trasferiti a scapito di dosi maggiormente elevate di Gonadotropine utilizzate nei casi rispetto ai controlli. Ma, soprattutto, la probabilità di gravidanza risultò ridotta di circa 3 volte nelle pazienti operate per endometriosi ovarica bilaterale. In conclusione, è ragionevole concludere che la risposta ovarica (e la riserva ovarica) sia significativamente danneggiata nelle gonadi sottoposte ad escissione di endometriomi.. Impatto dell’endometrioma sulla risposta ovarica: un evento primitivo o secondario? Al momento, non è ancora stato chiarito se il danno ovarico associato alla rimozione di endometriomi ovarici sia un evento primitivo o secondario. I dati disponibili suggeriscono che da un lato la presenza dell’endometrioma possa di per sé danneggiare la riserva ovarica. D’altro canto vi sono anche evidenze scientifiche che supportano un danno determinato dalla rimozione chirurgica di queste lesioni. Occorre subito sottolineare che l’importanza relativa di questi due fenomeni è ancora da chiarire. Danno correlato alla presenza dell’endometrioma Nel 1993 Maneschi et al., studiando sezioni del parenchima ovarico che circonda le cisti ovariche benigne, riscontrò un ridotto numero di follicoli e di funzionalità ovarica in caso di cisti endometriosiche rispetto ad altre cisti ovariche benigne (Maneschi et al., 1993). In linea con questo dato, Benaglia et al. hanno recentemente riportato una riduzione della frequenza ovulatoria nelle gonadi con endometrioma ovarico (Benaglia et al., 2009a). Dati sulla risposta ovarica in pazienti con endometriosi ovarica non operata, ancorché scarsi, sembrano ulteriormente confermare questo dato. In uno studio eseguito nel nostro Centro su 36 donne non operate con endometrioma monolaterale e sottoposte a FIVET, la risposta all’iperstimolazione ovarica in termini di numero di follicoli risultò ridotta nelle ovaie affette (Somigliana et al., 2006b). L’entità di questa riduzione era in media di circa il 25% ma un confronto con i dati sopra-riportati relativi alla riduzione della risposta dopo rimozione di endometriomi (circa il 50%) non è possibile in quanto le caratteristiche delle pazienti e delle lesioni differiscono in modo importante. Danno correlato alla rimozione chirurgica L’impatto di un possibile danno ovarico chirurgico in seguito a rimozione di cisti endometriosica monolaterale è stato molto discusso in questi ultimi anni. E’ verosimile che frammenti di parenchima ovarico sano vengano frequentemente rimossi in corso di intervento di enucleazione della cisti. Alcuni studi istologici hanno dimostrato che in più del 50% dei casi di asportazione di endometriomi era possibile identificare frammenti di tessuto ovarico adesi alla capsula cistica asportata (Muzii et al., 2002). Probabilmente, questo fenomeno è dovuto alle tenaci aderenze che si sviluppano tra tessuto ovarico e cisti endometriosica (Brosens et al., 1996). La rimozione di tessuto sano non è l’unico possibile meccanismo patogenetico di danno. E’ possibile infatti ipotizzare almeno tre altri meccanismi: 1) la diatermocoagulazione laparoscopica, spesso utilizzata per controllare l’emostasi, potrebbe danneggiare direttamente il patrimonio follicolare residuo, 2) L’escissione della cisti potrebbe innescare una reazione infiammatoria locale importante con possibili effetti dannosi anche sul parenchima sano circostante (Chiodo et al., 2005), 3) la diatermocoagulazione laparoscopica sopracitata potrebbe anche determinare una compromissione della vascolarizzazione ovarica (Wu et al., 2003). Infine, a supporto della possibilità che la rimozione chirurgica possa di per sé danneggiare la riserva ovarica, è importante segnalare il riscontro di alcuni casi di menopausa precoce insorti subito dopo intervento di enucleazione bilaterale di endometriomi (Busacca et al., 2006). Su una popolazione di 126 pazienti operate per questa condizione, questi autori riportano 3 casi di menopausa precoce, pari al 2.4% (95%IC: 0.5%-6.8%). Trattamenti prima di un ciclo FIVET in pazienti affette da endometriosi Pazienti affette da endometriosi ovarica che si sottopongono a FIVET possono quindi non ricevere alcun trattamento prima di iniziare il ciclo di terapia. In alternativa, possono essere trattate in due diversi modi: un trattamento medico ed un trattamento chirurgico. Trattamento medico La terapia medica non è considerata una terapia risolutiva per l’endometriosi. Tuttavia, il trattamento medico in queste pazienti riduce la sintomatologia dolorosa, qualora ci fosse, e previene un ulteriore peggioramento della malattia in termini di dimensioni delle cisti e di progressione della patologia, senza però determinare un incremento della fertilità spontanea (Wood et al., 2000; Chapron et al., 2002a, Vercellini et al., 2009) Al contrario, la somministrazione di analoghi del GnRH per alcuni mesi prima della FIVET sembra migliorare la percentuale di successo in queste pazienti. Gli effetti benefici di questi farmaci sarebbero da imputare all’ambiente ipogonadotropo e all’amenorrea che essi inducono. Una recente meta-analisi ha dimostrato che un trattamento di 3-6 mesi con GnRH analoghi prima della FIVET induce un aumento della probabilità di gravidanza di circa 4 volte (Sallam et al., 2006). Tale stima si basa tuttavia su soli tre studi randomizzati di piccole dimensioni e necessita di una conferma su più ampia scale. Trattamento chirurgico Nonostante la mancanza di studi randomizzati controllati, vi è un comune accordo in letteratura sull’efficacia della rimozione degli endometriomi in termini di incremento della probabilità di concepimento spontaneo (Chapron et al., 2002a). Le percentuali di gravidanza spontanea in seguito a terapia chirurgica variano dal 30 al 67% (Jones and Sutton, 2002). Al contrario, non vi è univocità di vedute per quanto riguarda il beneficio della rimozione chirurgica in donne con un’indicazione ad eseguire una FIVET. Su questo punto, tuttavia, è importante segnalare un recente studio randomizzato controllato su 99 pazienti con endometriosi ovarica, di cui 49 sono state operate prima della FIVET e 50 sono state sottoposte direttamente a FIVET (Demirol et al., 2006). I cicli FIVET nelle pazienti precedentemente operate sono risultati caratterizzati da stimolazioni ovariche più durature, dosi di gonadotropine maggiori e un minore numero di oociti recuperati. Al contrario, le percentuali di fertilizzazione, il tasso di impianto e la probabilità di gravidanza erano simili nei due gruppi. Questi risultati sono in linea con quanto precedentemente osservato in uno studio osservazionale (Garcia Velasco et al., 2004). La tecnica di rimozione chirurgica è un possibile punto di discussione. Dati consistenti in letteratura dimostrano che lo stripping del letto cistico è associato ad una probabilità di gravidanza spontanea più elevata ed ad un rischio di recidiva più basso rispetto alla tecnica di drenaggio e vaporizzazione del letto cistico (Beretta et al., 1998; Alborzi et al., 2004). Su questa base, si ritiene che l’intervento di stripping sia da preferire. E’ tuttavia importante sottolineare che la paziente selezionata per FIVET potrebbe rappresentare un’eccezione in quanto è ipotizzabile che la tecnica di drenaggio e vaporizzazione del letto cistico possa essere meno dannosa sulla riserva ovarica. Non vi sono però al momento elementi consistenti per supportare questa tesi (Somigliana et al., 2006a). I rischi della chirurgia e della condotta d’attesa Un ginecologo deve considerare molteplici fattori prima di decidere se sottoporre o meno a chirurgia una paziente con endometriosi ovarica ed indicazione ad eseguire una FIVET. La percentuale di successo non è l’unico punto da considerare. Un aspetto importante è rappresentato dalle possibili complicazioni che inevitabilmente possono presentarsi per entrambe le strategie terapeutiche. (Tabella 1) Rischi della chirurgia L’intervento chirurgico è costoso per il sistema sanitario e non è esente da complicazioni. Le percentuali di complicanze chirurgiche maggiori o minori sono del 1.4% e del 7.5%, rispettivamente (Chapron et al., 2002b). Questo aspetto è soprattutto da tenersi in considerazione nelle pazienti che sono già state sottoposte ad intervento per endometriosi in precedenza. La maggior parte di queste pazienti sviluppa aderenze post-chirurgiche tenaci che sono la causa dell’incremento delle probabilità di avere una complicazione. I danni intestinali o ureterali sono i più temibili. Rischi della condotta di attesa Anche la condotta non chirurgica può associarsi a dei rischi. Prima di tutto, dal momento che l’endometriosi è una patologia estrogeno-dipendente, è ragionevole ipotizzare che la stimolazione ovarica che precede il prelievo ovocitario possa determinare una progressione della malattia. Questo timore non è tuttavia supportato da evidenze sperimentali. Infatti, in uno studio eseguito nel nostro centro su 48 pazienti con cisti endometriosiche sottoposte a FIVET, non abbiamo riscontrarono alcuna modificazione significativa della dimensione delle cisti né la comparsa di nuove formazioni a distanza di 2-6 mesi dalla stimolazione ovarica (Benaglia et al., 2009b). In secondo luogo, la condotta di attesa potrebbe comportare il misconoscimento di una lesione maligna. Anche se la diagnosi ecografica di queste cisti è stata validata in numerosi studi (Alcazar et al., 1997; Eskenazi et al., 2001), non è possibile al momento escludere in modo categorico un tumore. I dati in letteratura siano scarsi ma non del tutto rassicuranti. Il rischio di malignità non diagnosticata delle cisti endometriosiche è infatti stimato essere dello 0.8%-0.9% (Mostoufizadeh and Scully 1980; Stern et al., 2001). Si tratta tuttavia verosimilmente di sovrastime in quanto questi studi sono retrospettivi e i criteri di selezione sono criticabili. Sono pertanto necessari ulteriori studi a questo riguardo. Inoltre, è da tenere presente che la presenza di un endometrioma al momento del prelievo ovocitario può favorire eventi infettivi iatrogeni. Infatti, gli endometriomi forniscono un eccellente terreno di coltura per batteri e lo sviluppo di ascessi tubo-ovarici in seguito a FIVET è stato riportato in letteratura. Allo scopo di quantificare l’entità di tale rischio, Benaglia et al., in un recente studio, hanno valutato l’incidenza di infezioni pelviche in pazienti con endometriomi sottoposte a FIVET su un totale di 214 prelievi ovocitari. Questa complicanza non è mai stata osservata (0%, 95%IC: 0-1.7%). Su tale base, si è stimato che tale rischio sia almeno inferiore all’1.7%. E’ comunque consigliabile evitare di pungere la cisti in corso di prelievo ovocitario e somministrare una copertura antibiotica adeguata (Benaglia et al., 2008). Infine, occorre ricordare alcune altre complicanze per le quali tuttavia esistono pochi dati in letteratura. Sono le seguenti: rottura della cisti, contaminazione del liquido follicolare con possibili conseguenze sulla qualità embrionaria e rischio aumentato di parto prematuro o di ritardo di crescita fetale (Garcia Velasco et al., 1998; Somigliana et al., 2006; Fernando et al., 2008). Conclusioni Esistono dati convincenti che, in seguito a trattamento chirurgico, la risposta ovarica alla stimolazione sia ridotta senza un reale miglioramento nel numero e nella qualità degli oociti recuperati. Inoltre, la rimozione della cisti non incrementa le probabilità di successo della FIVET. In generale, quindi, è consigliabile intraprendere una FIVET senza sottoporre le pazienti ad un preliminare intervento chirurgico. La questione tuttavia non è definitivamente chiarita e necessita di studi specifici a riguardo. La recente segnalazione che la rimozione di focolai endometriosici peritoneali profondi incrementa la probabilità di successo della FIVET ha peraltro riacceso il dibattito (Bianchi et al., 2009). Tali lesioni sono spesso non diagnosticabili prima dell’intervento e tipicamente si associano all’endometriosi ovarica. L’intervento potrebbe quindi risultare vantaggioso non tanto per il trattamento della cisti quanto per la rimozione di questi focolai. Il dato necessita comunque una conferma. Infine, riteniamo ci siano delle condizioni cliniche specifiche che esulano da quanto riportato sopra e che costituiscono comunque un’indicazione all’intervento. Sono le seguenti: 1) una sintomatologia dolorosa importante e refrattaria a terapia medica, 2) l’impossibilità di escludere con ragionevole sicurezza una lesione maligna, 3) la presenza di una cisti molto voluminosa o tale da dislocare l’ovaio in una sede non raggiungibile in corso di prelievo ovocitario.   Bibliografia   Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME, Dehbashi S, Zolghadri J, Alborzi (2004) A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertil Steril 82, 1633-1637. Alcazar JL, Laparte C, Jurado M, Lopez-Garcia G. (1997)The role of transvaginal ultrasonography combined with color velocity imaging and pulsed Doppler in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril;67:487-91. Benaglia L, Somigliana E, Iemmello R, Colpi E, Nicolosi AE, Ragni G (2008) Endometrioma and oocyte retrieval-induced pelvic abscess: a clinical concern or an exceptional complication? Fertil Steril 89,1263-1266. 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Fertil Steril 66, 517-521. Busacca M, Riparini J, Somigliana E, Oggioni G, Izzo S, Vignali M, Candiani M (2006) Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. Am J Obstet Gynecol 195, 421-425. Chapron C, Vercellini P, Barakat H, Vieira M, Dubuisson JB (2002a) Management of ovarian endometriomas. Hum Reprod Update 8, 591-597. Chapron C, Fauconnier A, Goffinet F, Breart G, Dubuisson J (2002b) Laparoscopic surgery is not inherently dangerous for patients presenting with benign gynaecologic pathology. Results of a meta-analysis. Hum Reprod 17, 1334-1342. Chiodo I, Somigliana E, Riboldi P, Cecchini G, Di Blasio AM, Viganò P. (2005) Laparoscopic excision of ovarian cysts does not result in antiovarian humoral autoimmunity. Fertil Steril 84, 1772-4. Demirol A, Guven S, Baykal C, Gurgan T (2006) Effect of endometrioma cystectomy on IVF outcome: a prospective randomized study. Reprod Biomed Online 12, 639-643. 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Giovedì, 21 Ottobre 2010 | 4259 hits | Stampa | PDF |  E-mail | Dati non corretti? Inviaci la tua segnalazione